STIKes KHARISMA KARAWANG

PRODI NERS KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR

Nama Mahasiswa

: Sinta Minarsih

Tempat Praktek

: Ruang Cikampek

Tanggal Pengkajian

: 31 11 - 2014

A. Identitas diri klien

Nama
: Tn. A
Tanggal masuk RS : 30 10 - 2014
Tanggal lahir : 01-04-1980
Sumber informasi
: Klien
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum kawin
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku
: Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
:Alamat
: Krajan Rt15/02 kel. Curug, Kec. Klari, Kab. Karawang, Jawa
Barat
B. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan lemas dan tidak bisa berdiri lama, batuk berdahak,
mual, nafsu makan berkurang, dan sulit tidur. Klien juga mengatakan BAB
sedikit tapi dengan konsistensi cair dan semi padat.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan batuk berdahak sudah 2 bulan yang lalu dan sering
berkeringat di malam hari. Kemudian 1 bulan berikutnya klien berobat ke
klinik dan mendapat terapi obat untuk paru-paru (OAT). Setelah itu, 2 hari
yang lalu pada tanggal 29-10-2014 klien dibawa ke UGD RSUD Karawang
karena merasa batuknya bertambah parah, muntah darah (hematemesis) 1x,
dan sesak. Kemudian dipindahkan ke ruang rawat inap Cikampek khusus
pasien TB paru. Klien juga mengakui tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan

yang didapatnya. Klien mengatakan dulu sering mengkonsumsi rokok 2

bungkus/hari dan minum-minuman beralkohol serta memakai obat-obat
terlarang/narkoba. Klien tidak mempunyai penyakit lain seperti hipertensi,
DM, maag.
D. Riwayat keluarga
Genogram (buat 3 generasi)

Keterangan :

= Perempuan
= Laki-laki
= Klien

= Meninggal
-------- = Tinggal satu rumah

Klien anak ke 6 dari 7 bersaudara. Klien tinggal bersama bapak, 3 kakak,

dan 1 adik. Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama seperti klien.
E. Kondisi lingkungan
Rumah klien tidak jauh dari perkotaan. Kondisi rumahnya cukup bersih,
luas, dan terdapat ventilasi yang cukup baik. Walaupun klien tinggal bersama
keluarga, tetapi klien lebih sering berkumpul dengan teman-temannya yang
salah satu diantaranya ada yang mempunyai riwayat penyakit paru seperti
klien.
F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
Dalam kondisi sakit klien tidak pernah melakukan rutinitas ibadah shalat
dank klien mengatakan pasrah dengan penyakitnya. Klien juga mengatakan
ingin cepat sembuh dan segera pulang serta dapat berkumpul dengan teman-

temannya. Mekanisme koping yang dimiliki klien kurang baik karena jika ada
masalah klien hanya berdiam diri di kamar.
G. Pengkajian fisik
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 360C

GCS: E (4) V (5) M (6)

BB sebelum sakit : 56kg
BB selama sakit : 30kg
TB : 155cm
BBI : TB-100-10%=155-100-10%=49,5kg
TB-100+10%=155-100+10%=60,5kg
IMT : BB/TB(m)2 = 30/1,552 = 12 (kurus)

1. Kepala dan Leher

a. Rambut : tipis, hitam, dan kotor
b. Mata : dapat membuka dan menutup mata, dapat membaca dan tidak
menggunakan kacamata. Reflek cahaya +/+, ukuran pupil isokhor
2mm/2mm, sclera anikhterik, konjungtiva anemis.
c. Muka : bentuk muka simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kelemahan otot wajah
d. Telinga : telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran kurang
baik.
e. Hidung : hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih baik
f. Leher : dapat menelan, tidak terdapat peningkatan JVP
g. Gigi dan mulut : terdapat karies gigi, stomatitis, kandidiasis, mukosa
bibir kering, klien masih dapat berkomunikasi.
2. Dada
a. Sistem kardiovaskuler
Suara jantung lup dup (S1, S2)
b. Sistem pernafasan
Inspeksi
Tidak menggunakan otot bantu nafas, bentuk dada simetris.
Palpasi
Taktil premitus seimbang kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara nafas ronkhi di apeks paru kiri
3. Mamae

Tidak diperiksa.
4. Axila
Tidak ada kelenjar getah bening

5. Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut cekung, letak umbilicus ditengah, dan tidak ada

pergerakan dinding abdomen yang abnormal.

Auskultasi
Bising usus 10x/menit.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba
massa atau benjolan, dan tidak ada distensi abdomen.
Perkusi
Suara abdomen saat di ketuk timpani

6. Genitalia
Tidak diperiksa.
7. Ekstermitas
Bentuk simetris, Tonus otot

8. Integumen
Inspeksi
Integritas kulit kering,
Palpasi
CRT >3detik, turgor kulit jelek, akral dingin.

Data laboratorium
Tanggal

Jenis pemeriksaan

Hasil lab

Nilai normal

29-10-2014 Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Kimia
GDS
Ureum
Creatinin

9g/dl
9,29 x103/uL
380 x103/uL
28,2%

13-18g/dl
3,8-10,6 x103/uL
150-440 x103/uL
40-52%

104mg/dl
31,5mg/dl
0,42mg/dl

<140mg/dl
15-50mg/dl
0,60-1,10mg/dl

Hasil pemeriksaan diagnostik lain

Rontgen
Kesan : Nampak jaringan keju yang
membentuk kavitas dan meluas membentuk
sarang pada daerah paru kiri

Pengobatan
No
1

Enteral
AMBROXOL HIDROKLORIDA

ATP DANKOS

ETAMBUTOL

ETAPHYLINE

5
No

PIRAZINAMID
Parenteral

OMEPRAZOL
METHYLPREDNISOL
CEFTRIAXONE

2
3

Dosis
3x1(15mg)
3x1(20mg)
3x1(500mg)
3x1(250mg)
3x1(500mg)

Jenis
Sirup
Tablet
Tablet
Tablet

Dosis

Tablet
Jenis

3x1(40mg)

Ampul

3x1(125mg)

Ampul

3x1(1,0gr)

Ampul

Pathway berdasarkan kasus

Lingkungan yg
terpajan TBC

Obat-obatan

Alkoholik

HIV / AIDS

Gastrointeti
nal

Menyerang T Limfosit, sel

saraf, makrofag, monosit
limfosit B

Hepar
Terganggu
Lemak tidak
dapat di
emulsikan dan
diserap usus
Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Gg
metabolisme
protein
Asam amino
relatif (albumin,
globulin)
Gg sintesis vit
K
Faktor
pembekuan
terganggu

Batuk, bersin,
biacara

Manifestasi
Oral
Lesi mulut

flora/bakte
ri mulut

Terhirup

Imun

Respiratori

Resiko
Penyebaran

Menetap di
alveoli

Organ
Target

Inflamasi

Pirogen aktif

termoregula
si
Kebutuhan
sel

Nyeri akut

granulom
a
nekrosis

Membentuk
jar keju

metabolism
hipertemi
Suhu

Netrofil di
pleura
mengeluark
an kalikrin

Kinogen
-> Kinin

Bakteri TB
masuk

Fagositosi
bakteri
Eksudat

Akumulasi
sekeret

Obstruksi

Stomatitis /
candididiasi
s
nafsu
makan
Intake

Pemecahan
cadangan
makanan

Kelemahan
fisisk

Gg nutrisi

Diusi +
ventilasi
terganggu
Gg
pertukara
n gas

Intoleransi
aktivitas

Merangsang
reseptor
nyeri
Nyeri
dada
Nyeri
akut
Sekret
tertelan
PH + HCl

BB <

Rrefluks
fagal

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Batuk/sesak

Bersihan
jalan nafas
tidak
efektif
Pola
nafas
tidak
Menekan
pembuluh
darah
esofagus
Pecah
Mual, muntah
darah
(hematemesis)

Defisist selfcare

Diagnosa prioritas keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan
pertahanan tubuh
Analisa Data
Nama klien : Tn. A
Ruangan
: Ruang Cikampek
Diagnosa medis : TB Paru
Data subyektif

Data obyektif

Pasien

BB sebelum sakit :

mengatakan

56kg
BB selama sakit :

nafsu makan
berkurang
Pasien
mengatakan
mual dan pernah
muntah darah 1x

Tanggal masuk
Tanggal pengkajian

30kg
TB : 155cm
BBI : 49,5kg-60,5kg
IMT : 12 (kurus)
Pasien terlihat lemas

: 30-10-2014
: 31-10-2014

Masalah
keperawatan
Ketidakseimbang

Etiologi
Ketidakma

an nutrisi kurang

mpuan

dari kebutuhan

mencerna

tubuh

makanan

dan pucat
Bentuk perut
cekung, integritas
kulit kering dan
turgor kulit jelek
Makanan pasien
hanya habis 1/4porsi
Hb : 9g/dl
Konjungtiva anemis
Terapi obat :
omeprazole 3x1

Pasien
mengatakan
lemas dan tidak

TD
: Intoleransi
100/70mmHg
aktivitas
Pasien terlihat di
bantu
keluarga

Kelemahan
umum

bisa berdiri lama

untuk melakukan
aktivitas/berjalan
seperti ke toliet
Pasien
terlihat
tirah baring
Tonus otot
4
4

Pasien

mengatakan
batuk berdahak
dan keringat di

malam hari,
kemudian 1 bulan
yang lalu berobat
dan mendapat

terapi obat OAT

Pasien

mengatakan

sering
mengkonsumsi
rokok
2bungkus/hari
dan minuman
beralkohol serta
memakai obat

obat terlarang.
Pasien
mengatakan
nafsu makan
berkurang

Resiko
Terdapat
stomatitis
dan penyebaran
kandidiasis
di
infeksi
sekitar mulut
Nampak jaringan
keju
yang
membentuk
kavitas
dan
meluas
membentuk
sarang di area
paru kiri
Terapi obat :
Ceftriaxone 3x1
BB : 30kg
BBI
:
49,560,5kg

Ketidakade
kuatan
pertahan
tubuh

Rencana Dan Intervensi Keperawatan

Nama pasien
Tanggal lahir
Ruangan

: Tn. A
: Karawang, 01-04-1980
: Ruang Cikampek

Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan
2x24jam diharapakan status nutrisi pasien membaik
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
dengan kriteria hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

tujuan
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
nutrisi yang dibutuhkan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
2. Nutrition Monitoring
berarti
Monitor BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
umum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2x24 jam diharapkan aktifitas bertoleransi dengan
kriteria hasil :
1. Respon TTV normal terhadap aktivitas
2. Kekuatan otot baik
3. Kadar oksigen darah normal
4. Dapat beraktivitas rutin sehari (ADL)

1. Aktivitas terapi
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Bantu memilih aktivitas sesuai kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
Bantu mengidentifikasi dan memperoleh
sumber daya yang dibutuhkan untuk aktivitas
yang diinginkan
Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan periode istirahat
Bantu beradaptasi dengan perubahan
aktifitasnya
Modifikasi lingkungan
Motivasi klien dan libatkan keluarga dalam
program terapi
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
2. Manajemen energi
Menentukan penyebab kelelahan
Monitor asupan nutrisi untuk sumber energi
yang memadai
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara-cara
untuk
meningkatkan
asupan
makanan
berenergi tinggi
Monitor TTV terhadap respon aktivitas
Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan

Resiko penyebaran infeksi

berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan
tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1.

2x24 jam status pertahanan tubuh pasien meningkat

dengan kriteria hasil:

Tidak didapatkan infeksi berulang

Hasil lab normal

Tidak didapatkan fatigue kronis

2.

selama aktivitas
Anjurkan bedrest
Atur aktivitas fisik untuk mengurangi
penggunaan oksigen berlebih ke fungsi tubuh
yang vital (misalnya, menghindari aktivitas
segera setelah makan)
Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu
istirahat
Monitor respon oksigen (misalnya, denyut nadi,
irama jantung, dan tingkat pernapasan) untuk
perawatan diri
KONROL INFEKSI
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Berikan terapi antibiotic bila perlu
Observasi dan laporkan tanda gejala infeksi
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
PROTEKSI INFEKSI
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal

Dx

Implementasi

Evaluasi

Paraf

31-10-

Ketidakseimbangan nutrisi

2014

kurang dari kebutuhan tubuh

Mengkaji adanya alergi makanan

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Memberikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Memonitor BB pasien dalam batas
normal
Memonitor adanya penurunan berat
badan
Menjadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht

berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan

01-11-

Intoleransi aktivitas

2014

berhubungan dengan
kelemahan umum

Membantu memilih aktivitas sesuai

kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
Membantu mengidentifikasi dan
memperoleh sumber daya yang
dibutuhkan untuk aktivitas yang

S : pasien mengatakan masih tidak nafsu

makan dan terkadang mual tetapi tidak
muntah
O : BB = 30kg, BBI = 49,5-60,5, terlihat
lemas, pucat, turgor kulit jelek, bentuk perut
cekung
A : ketidaksimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi

Kolaborasi dengan ahli gizi

Monitor intake nutrisi dan kandengan

kalori

Monitor BB

Monitor hasil Lab

Monitor keadaan fisik pasien

S : pasien mengatakan tidak bisa berjalan

sendiri dan berdiri lama, pasien
mengatakan lemas
O : pasien tampak lemas, TD :

01-11-

Resiko penyebaran infeksi

2014

berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan
tubuh

diinginkan
Membantu beradaptasi dengan
perubahan aktifitasnya
Memotivasi klien dan libatkan keluarga
dalam program terapi
Meningkatkan pelaksanaan ROM pasif
sesuai indikasi
Menentukan penyebab kelelahan
Memonitor asupan nutrisi untuk sumber
energi yang memadai
Monitor TTV terhadap respon aktivitas
Memonitor
lokasi
dan
sifat
ketidaknyamanan selama aktivitas
Menganjurkan bedrest
Mengatur
aktivitas
fisik
untuk
mengurangi
penggunaan
oksigen
berlebih ke fungsi tubuh yang vital
(misalnya, menghindari aktivitas segera
setelah makan)
Membersihkan
lingkungan
setelah
dipakai pasien lain
Mempertahankan teknik isolasi
Membatasi pengunjung
Menginstruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Mencuci tangan sebelum dan sesudah

110/70mmHg, tampak tirah baring,

tampak digendong ke toilet, tonus otot
4

4
4
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
Bantu memilih aktivitas sesuai

kemampuan pasien
Bantu adaptasi dengan perubahan
Tingkatkan tindakan ROM pasif

dan aktif
Anjurkan bedrest

S : Pasien mengatakan terkadang berkeringat

malam hari, nafsu makan berkurang karena
sariawan bertambah, BAB cair dan semi padat
O : stomatitis, kandidiasis, tampak lemah,
terapi obat ceftriaxone

A : Resiko penyebaran infeksi

tindakan keperawatan
Memberikan terapi antibiotik
Mengobservasi dan laporkan tanda gejala P : Lanjutkan intervensi
infeksi
Batasi pengunjung
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Gunakan teknik antiseptic, cuci
Memonitor hitung granulosit, WBC
tangan sebelum dan sesudah ke pasien
Memonitor kerentanan terhadap infeksi

Observasi tanda gejala infeksi

Berikan terapi obat antibiotik