ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN HIPERTENSI
EMERGENSI DI RUANG ABUDZAR 2 RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA SUKAPURA

Oleh : SINTA MINARSIH

STIKES KHARISMA KARAWANG

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN
TAHUN 2014

STIKes KHARISMA KARAWANG

PRODI NERS KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR

Nama Mahasiswa

: Sinta Minarsih

Tempat Praktek

: Ruang Abu Dzar II

Tanggal Pengkajian

: 17 09 2014

A. Identitas diri klien

Nama
: Tn. S
Tanggal masuk RS : 17-09-2014
Tanggal lahir : 12-10-1963
Sumber informasi
: Keluarga Klien
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Kawin
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku
: Betawi
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Kramat jaya Gg.II Rt 04/07, Semper Barat, Cilincing, Jakarta
Utara
B. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan saat masuk rumah sakit merasa pusing seperti
melayang dan jika berjalan sering tersandung serta berbicara sedikit pelo.
Saat dikaji, pasien merasa pusing, dan terlihat lemas serta sudah bisa
berbicara jelas. Klien juga masih merasa sulit berjalan seperti gemetar.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah menderita penyakit berat lainnya selain hipertensi,
tetapi pernah dirawat di rumah sakit dengan sakit pinggang. Kebiasaan klien
sehari-hari sering mengkonsumsi makanan berkolesterol seperti babat, usus
sapi, dan daging kambing serta mengkonsumsi minuman soda hampir setiap
hari atau jika haus. Klien juga banyak beraktivitas hingga kurang istirahat.
D. Riwayat keluarga
Genogram (buat 3 generasi)

Keterangan :

= klien

Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara. Keluarga klien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit hipertensi yang sama seperti klien.
E. Kondisi lingkungan
Rumah klien terletak tidak jauh dari perkotaan. Kondisi rumahnya cukup
bersih, berlantai dua, dan terdapat ventilasi yang cukup baik. Klien tinggal
bersama istri dan 3 anaknya. Sarana menuju rumah sakit cukup dekat dengan
rumahnya.
F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
Klien sangat dekat dengan anggota keluarganya, ketika ada masalah klien
selalu bermusyawarah dan mengajak jalan-jalan setiap malam minggu atau
menonton televisi. Selama menderita penyakit ini klien tidak pernah merasa
stress dan putus asa, klien terlihat masih beribadah atau sholat. Klien percaya
bahwa penyakit yang di deritanya akan sembuh. Keluarga selalu setia
mendukung dan mendampingi klien saat di sakit.
G. Pengkajian fisik
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
TD: 190/120 mmHg
Nadi: 108x/menit
RR: 20x/menit
Kepala dan leher
a. Rambut
Rambut tipis, lurus, dan beruban.

GCS: E (4) V (5) M (6)

Suhu: 36,40C
Irama: Reguler
Suara nafas: Vesikuler

b. Mata
Bola mata bulat, penglihatan berkurang sehingga klien menggunakan
kacamata. Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil: reflek
cahaya mata kanan dan kiri (+/+), kesamaan ukuran pupil isokhor dengan
ukuran pupil kiri dan kanan 2mm/2mm.
c. Muka
Bentuk wajah bulat, simetris, tidak ada kelemahan otot wajah, dan tidak
ada nyeri tekan.
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga
Bentuk telinga simetris. Pasien masih bisa mendengar secara jelas.
2) Hidung
Hidung simetris, keluaran (-), saat di tes penciuman klien masih
masih bisa mengenali bau-bauan yang di berikan.
3) Tenggorokan
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan
menelan masih baik.
4) Gigi dan mulut
Gigi masih lengkap atas dan bawah, kebersihan tetap dijaga dengan
sikat gigi secara teratur. Klien masih dapat berkomunikasi dan
berbicara dengan jelas
e. Dada
1) System kardiovaskuler
Suara jantung lup dup, CRT >3dtk.
2) System pernapasan
Inspeksi
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan sehingga diberikan
oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3liter, bentuk dada

simetris.
Palpasi
Taktil premitus seimbang kiri dan kanan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada whezing.

3) Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut buncit, letak umbilicus ditengah, tidak ada massa

dan nyeri tekan.

Auskultasi (bising usus)
Bising usus 6x/menit.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba
massa atau benjolan, dan tidak ada distensi abdomen.
Perkusi
Suara abdomen saat di ketuk timpani

4) Genitalia
Tidak diperiksa.
5) Ekstremitas
Inspeksi (bentuk, kesimetrisan,warna, integritas)
Bentuk simetris, integritas kulit lembab.
Palpasi (kekuatan otot)
Turgor kulit masih baik dan tidak ada kelemahan otot
5
5

5
5

Data laboratorium
Tanggal
18-09-2014

Jenis pemeriksaan
Faal Ginjal
Creatinin
Ureum

Hasil lab

Hasil pemeriksaan diagnostik lain

Tidak ada
Pengobatan
No
1
2
3
4

Enteral
HERBESER
KLONIDIN
ALPRAZOLAM
DOMPERIDON

Dosis
2x100mg
2x0,5mg
1x0,5mg
3x1mg

1,5
48

Nilai normal
0,6-1,2 mg/dl
10 50 mg/dl

No

Parenteral

Dosis

CITICOLIN
RANITIDIN
KETOROLAC

2x500mg

2
3

2x1mg
1x1mg

Menghitung balance cairan pada Tn. S /24jam

Rumus: Input (air infus, minum air putih, makan) output (BAB, BAK,
IWL)
No

Nama

Infus

440+440+830

BAK 700+500+800

minum

500+300+400

BAB -

makanan

1/2p, 1/2p, 1/2p

IWL (15-20cc/kg
BB) 600

Jumlah

Pathway berdasarkan kasus

Intake dalam 24 jam

Output

+240+240-230 = +250cc

Gaya hidup (makanan kolesterol)

umur
Elastisitas, arteriosklerosis

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokonstriksi
Tekanan darah
Gangguan sirkulasi

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Otak

Resistensi pembuluh
darah otak

Pembuluh darah
Sistemik

Suplai O2 & nutrisi

sinkop

Tekanan vaskuler
cerebral

vasokonstriksi
afterload

Pusing

Menekan serabut saraf

Intoleransi aktivitas
Jalan gemetar
Resiko jatuh
Diagnosa keperawatan

COP

Penurunan curah
jantung

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah akibat

penyumbatan pembuluh darah
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Resiko jatuh b.d gangguan sirkulasi
Analisa Data
Nama klien
: Tn. S
Ruangan
: Abu Dzar II
Diagnosa medis : Hipertensi emergensi
Data subyektif

Klien mengatakan
sering
mengkonsumsi
makanan

berkolesterol
Klien mengatakan

Data obyektif

Tanggal masuk
Tanggal pengkajian

: 17-09-2014
:17-09-2014

Masalah
Etiologi
keperawatan
Gangguan
penurunan aliran

Klien tampak

perfusi

darah akibat

lemas
Nadi :

jaringan

penyumbatan

108x/mnt
TD :

serebral

pembuluh darah

Klien tampak

Intoleransi

Ketidakseimbangan

tirah baring
Klien tampak

aktivitas

antara suplai dan

190/120mmHg

pusing seperti
melayang jika

jalan
Klien mengatakan
jika berjalan

gemetar
Klien mengataka
mempunyai
riwayat hipertensi

sebelumnya
Klien mengatakan
bicara sedikit pelo
sehari sebelum

masuk rumah sakit

Klien mengatakan
pusing saat

berjalan
Klien mengatakan

dibantu

jika berjalan

ke toilet
Klien tampak

lemah
TD :

190/120mmHg
Nadi :

108x/mnt
Nadi :

melayang jika

108x/mnt
TD :

berjalan
Klien mengatakan

190/120mmHg
Klien tampak

lemas
Lantai kamar

gemetar

Klien mengatakan

keluarga jika

pusing seperti

jika berjalan
gemetar

kebutuhan oksigen

menuju toilet
tampak licin

Resiko
jatuh

Gangguan sirkulasi

Nama pasien
Tanggal lahir
Ruangan
No
1

: Tn. S
: Jakarta, 12-10-1963
: Abu Dzar II

Diagnosa keperawatan dan data

Tujuan dan kriteria hasil

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Rencana keperawatan
1. Perawatan sirkulasi

penurunan aliran darah akibat

3x24 jam diharapkan sirkulasi jaringan

Monitor status neurologik

penyumbatan pembuluh darah

serebral tetap normal dengan kriteria hasil:

1. TD & nadi dalam rentang yang

Monitor status respirasi

Monitor bunyi jantung

Letakkan kepala sengan posisi agak

2.
3.
4.
5.

normal
Berkomunikasi dengan jelas
Tidak terjadi parestesia
Kelemahan berkurang
PaO2 dalam rentang normal

ditinggikan dan dalam posisi netral

Monitor keseimbangan asam basa

Kolaborasi pemberian obat dan oksigen

sesuai indikasi

2. Monitoring tanda-tanda vital

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor TD pasien sebelum dan dan

sesudah melakukan aktivitas

Identifikasi penyebab perubahan TTV

1. Aktivitas terapi

Intoleransi aktivitas b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

ketidakseimbangan suplai dan

selama 3x25 menit diharapkan aktifitas

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

kebutuhan oksigen

bertoleransi dengan kriteria hasil :

Bantu memilih aktivitas sesuai

1. Respon TTV normal terhadap aktivitas

2. Kekuatan otot baik
3. Kadar oksigen darah normal
4. Dapat beraktivitas rutin sehari (ADL)

kemampuan fisik, psikologi, dan sosial

Bantu mengidentifikasi dan memperoleh

sumber daya yang dibutuhkan untuk
aktivitas yang diinginkan

Buat jadawal latihan aktivitas secara

bertahap untuk pasien dan berikan
periode istirahat

Bantu beradaptasi dengan perubahan

aktifitasnya

Modifikasi lingkungan

Motivasi klien dan libatkan keluarga

dalam program terapi

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif

sesuai indikasi

2. Manajemen energi

Menentukan penyebab kelelahan

Monitor asupan nutrisi untuk sumber

energi yang memadai

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang caracara

untuk

meningkatkan

makanan berenergi tinggi

asupan

Monitor TTV terhadap respon aktivitas

Monitor

lokasi

dan

sifat

ketidaknyamanan selama aktivitas

Anjurkan bedrest

Atur aktivitas fisik untuk mengurangi

penggunaan oksigen berlebih ke fungsi
tubuh yang vital (misalnya, menghindari
aktivitas segera setelah makan)

Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu

istirahat

Monitor

respon

oksigen

(misalnya,

denyut nadi, irama jantung, dan tingkat

3

Resiko jatuh b.d gangguan sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24jam, diharapkan klien tidak

pernapasan) untuk perawatan diri

1. Pencegahan Jatuh

beresiko jatuh dengan kriteria hasil :

Indentifikasi deficit kognitif dan fisik yg

dapat mengakibatkan jatuh

1. Pengetahuan : Perlindungan diri

Manage lingkungan yang aman

- Menjelaskan bagaimana pencegahan

Sediakan alat bantu

Atur tempat tidur klien seaman mungkin,

jatuh, kecelakaan, keamanan air, api, benda

elektronik, prilaku pribadi,
2. Perilaku keaamanan : mencegah jatuh

pasang sel

Minta klien untuk segan memanggil jika

- Koreksi penggunaan alat bantu

butuh pertolongan

- Perlengkapan bantuan pribadi

Jauhkan benda tajam dan berbahaya

- Kompensasi keterbatasan fisik

Ajarkan keluarga tentang risiko cedera

dan pencegahannya

Anjurkan

keluarga

untuk

sering

memantau klien
2. Managemen keamanan lingkungan
Kolaborasi dengan petugas lain dan keluarga

Nama pasien
Tanggal lahir

: Tn. S
: Jakarta, 12-10-1963

Ruangan

Tanggal

: Abu Dzar II

Diagnosa Keperawatan

17-19
Gangguan perfusi jaringan
September serebral b.d penurunan aliran
2014
darah akibat penyumbatan
pembuluh darah

Implementasi

Evaluasi

1. Memonitor status respirasi berupa S : Klien mengatakan sudah tidak merasa

pusing dan sesak.
frekuensi pernafasan
2. Memonitor bunyi jantung

O : Klien tampak sudah dapat duduk, TD

170/90mmHg, Nadi 94x/mnt, hasil
3. Meletakkan kepala klien dengan
laboratorium tidak ada nilai abnormal
posisi agak ditinggikan dan dalam
A : Gangguan perfusi jaringan serebral
posisi netral
4. Memonitor keseimbangan asam basa P : Monitoring TTV, monitoring hasil
laboratorium, kolaborasi pemberian
melalui hasil laboratorium
obat
5. Berkolaborasi memberikan obat
6. Monitoring tanda-tanda vital (TD,
nadi, suhu, RR)
7. Monitor TD pasien sebelum dan dan
sesudah melakukan aktivitas
8. Mengidentifikasi penyebab perubahan

17-19
Intoleransi aktivitas b.d
September ketidakseimbangan suplai
2014
dan kebutuhan oksigen

TTV
1. Terapi aktivitas

Membantu memilih aktivitas

sesuai kemampuan fisik,

S : Klien mengatakan sudah mampu

berjalan tanpa gemetar, klien mengatakan
hanya mampu berjalan ke toilet
O : Keluarga tampak membantu klien ke

Paraf

psikologi, dan sosial

Membantu mengidentifikasi dan

toilet, klien tampak istirahat setelah

beraktivitas

memperoleh sumber daya yang

A : Intoleransi Aktivitas

dibutuhkan untuk aktivitas yang

P : Monitor TTV, bantu beradaptasi dengan

perubahan keadaan, anjurkan waktu untuk
beristirahat

diinginkan

Membuat jadwal latihan aktivitas

secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat

Membantu beradaptasi dengan

perubahan aktifitasnya

Memotivasi klien dan libatkan

keluarga dalam program terapi

2. Manajemen energi

Menentukan penyebab kelelahan

Memonitor asupan nutrisi untuk

sumber energi yang memadai

Berkolaborasi dengan ahli gizi

Memonitor TTV terhadap respon

aktivitas

Memonitor

lokasi

ketidaknyamanan

dan

sifat
selama

aktivitas

Menganjurkan bedrest

Monitor

respon

oksigen

(misalnya, denyut nadi, irama

jantung, dan tingkat pernapasan)
17-19
Resiko jatuh b.d gangguan
September sirkulasi
2014

untuk perawatan diri

1. Pencegahan jatuh

Memanage

S : klien mengatakan merasa mudah untuk

yang aktivitas

lingkungan

aman dengan adanya hand rel di

kamar mandi

dibantu ke toilet dengan keluarga

Menyediakan alat bantu seperti

A : Resiko jatuh

pispot

Mengatur

tempat

tidur

klien P : Manage lingkungan yang aman

seaman mungkin, pasang sel

Meminta

klien

memanggil

untuk
jika

Sediakan alat bantu

segan
butuh

pertolongan

Menjauhkan benda tajam dan

berbahaya

O : terkadang menggunakan pispot, tampak

Mengajarkan

keluarga

tentang

risiko cedera dan pencegahannya

Anjurkan keluarga memantau klien

Menganjurkan

keluarga

sering memantau klien

untuk