POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI PANGKEP

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

FORM-01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DATA DASAR PEGAWAI

1. NIP BARU

19810220 200312 2 003

NIP LAMA
2. NAMA PEGAWAI

:
:

19810220 200312 2 003

3.
4.
5.
6.
7.

GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR
JENIS KELAMIN

:
:
:
:
:

8.
9.
10.
11.

STATUS KELUARGA
AGAMA
PENDIDIKAN AKHIR
NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS

:
:
:
:

12. JURUSAN / PROGRAM STUDI

13. STATUS KEPEGAWAIAN
14. INSTANSI ASAL
15. TMT CALON PEGAWAI NEGERI S

:
:
:
:

16. GOLONGAN/RUANG TERAKHIR

17. TMT GOLONGAN
18. JABATAN SEKARANG
19. NOMOR KARPEG
20. TASPEN
21. NOMOR NPWP
22. NOMOR TELEPHON

:
:
:
:
:
:
:

23. ALAMAT RUMAH

WAHYUNI ZAM, S.Kom, M.Si

Wanita

DOSEN AGRI

a. Handphone No
b. Telepon No.

a.Telepon Rumah
b.Faksimile
24. KOTA

25. KODE POS

26. E-MAIL
27. SUKU BANGSA/KEBANGSAAN
28. HOBBY OLAHRAGA

:
:
:
:

29. HOBBY SELAIN OLAHRAGA

Printed Date: 03/07/2014

Page 1 of 1