Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR LAMPIRAN :

FORMULIR PROSES PENYERAPAN DANA REHAB/REKON SEKTOR PERUMAHAN


PASCA GEMBA BUMI SUMATERA BARAT, 30 SEPTEMBER 2009
(LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIK)
NO

KODE FORMULIR

JUDUL FORMULIR

PELAKSANA

Form 01

Kriteria Kerusakan

TPM dan Fasilitator

Form A

Pembentukan tim pendamping masyarakat

TPM dan KMK

Form A-1

Rekapitulasi pembentukan tim pendamping


masyarakat

TPM dan KMK

Form 02

Validasi kerusakan rumah

TPM dan Fasilitator

Form 02-1

Rekapitulasi validasi kerusakan rumah

TPM dan Fasilitator

Form 03

Berita acara pembentukan kelompok masyarakat


(POKMAS) dan penetapan pengurus

TPM,POKMAS,dan
Fasilitator

Form 03-1

Rekapitulasi pembentukan kelompok masyarakat


(POKMAS) dan penetapan pengurus

TPM,POKMAS, dan
Fasilitator

Form 04

Surat perjanjian dana stimulant bantuan pemerintah


korban bencana (Kontrak)

POKMAS dan KPA

Form 05

Rencana pemanfaatan dana stimulan tahap 1

Fasilitator dan POKMAS

10

Form 06

Rekapitulasi usulan dana stimulan bantuan


pemerintah tahap 1

POKMAS, TPM, dan KPA

11

Form 07

Berita acara penarikan penggunaan dana stimulan


bantuan pemerintah tahap 1

POKMAS, KMK, dan KPA

12

Form 08

Permohonan pembayaran dana stimulan tahap 1

KPA

13

Form 09

Kwitansi pembayaran tahap 1

POKMAS

NO

KODE FORMULIR

JUDUL FORMULIR

14

Form 10

Laporan kemajuan pekerjaan tahap 1 (30%)

POKMAS Fasiltator, dan


KMK

15

Form 05-1

Rencana pemanfaatan dana stimulan tahap 2

Fasilitator dan POKMAS

16

Form 06-1

Rekapitulasi usulan dana stimulan bantuan


pemerintah tahap 2

POKMAS, TPM, dan KPA

17

Form 07-1

Berita acara penarikan penggunaan dana stimulan


bantuan pemerintah tahap 2

POKMAS, KMK, dan KPA

18

Form 08-1

Permohonan pembayaran dana stimulan tahap 2

KPA

19

Form 09-1

Kwitansi pembayaran tahap 2

20

Form 10-1

Laporan kemajuan pekerjaan tahap 2 (100%)

21

Form 10-2

Rekapitulasi laporan pembelian material barang

POKMAS, Fasilitator.
Dan TPM

22

Form 11

Rekapitulasi realisasi penyaluran dana stimulan


bantuan pemerintah

KPA, dan Bendahara


Pengeluaran

23

Form 12

Rencana pemanfaatan dana stimulant bantuan


pemerintah

Fasilitator dan POKMAS

24

Form 13

Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan


pekerjaan rehab/rekon

POKMAS

25

Form 14

Laporan bukti
bangunan (IMB)

pengurusan

PELAKSANA

POKMAS
Fasiltator, dan KMK

izin

mendirikan

POKMAS Fasiltator, dan


KMK

POKMAS dan Petugas


IMB