THALASEMIA

Definisi

Epidemiologi

Etiologi

Klasifikasi

Penyakit anemia hemolitik kongenital herediter yang diturunkan secara

autosomal resesif atau ko-dominan, yang disebabkan oleh kekurangan sintesis
satu atau lebih atau tidak adanya rantai polipeptida yang menyusun molekul
globin dalam hemoglobin.
Anemia hemolitik yang terjadi oleh karena kelainan hemoglobin.

Nb:
Hb anak & dewasa normal: 98 % HbA (22), < 2% HbA2 (22), & < 3%
HbF (22)
Neonatus: HbF 95%, seiring perkembangan HbF menurun umur 1 tahun
telah mencapai keadaan normal
Pada Embrio, rantai mirip disebut z dengan rantai menjadi Hb Portland
(22) atau z dengan rantai e menjadi Hb Gower 1 (22)
Thalasemia Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan, dan Asia
Tenggara.
Di Siprus dan Yunani varian +
Di Asia Tenggara varian o
Thalasemia sering di jumpai di Asia Tenggara.
Di Indonesia, diperkirakan jumlah pembawa sifat thalasemia sekitar 5-6% dari
jumlah populasi. Palembang; 10%, Makassar; 7,8%, Ambon; 5,8%, Jawa; 34%, Sumatera Utara;1-1,5%.
Kelainan genetik dalam hal kurangnya satu atau lebih/tidak terbentuknya
rantai globin ( atau ) dari hemoglobin
Mutasi gen globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai
Delesi gen globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai
Faktor Risiko
Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia
- Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor
- Anak dengan salah satu orang tua thalasemia
Risiko laki-laki = perempuan
Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau Ancestry
(Yunani, Italia, Timur Tengah) dan orang dari Asia, Afrika Pendaratan.
Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India,
Cina, atau orang Filipina.
Secara molekular Thalasemia dibedakan atas:
Thalasemia ggn pembentukan rantai
Thalasemia ggn pembentukan rantai
Thalasemia - ggn pembentukan rantai dan
Thalasemia gangguan pembentukan rantai
Pada beberapa thalasemia, sama sekali tidak terbentu rantai globin disebut o
atau o, bila produksinya rendah disebut + atau +, sedangkan thalasemia
bisa dibedakan menjadi ()o dan ( )+
Dapat terbentuk rantai globin yang tidak lazim ditemukan hemoglobin
khusus, misalnya Thalasemia E. Dengan pemeriksaan molekuler, variasi yang
dikenal sekarang semakin beragam jenis hemoglobin tertentu, misalnya
Hb Malay.

Secara Klinis Thalasemia, dibedakan atas:

Thalasemia mayor (bentuk homozigot): gejala klinis jelas & berat

Thalasemia minor: tanpa gejala
Thalasemia intermedia
Tatanama Klinis
Talasemia
Talasemia mayor

Genotipe

Penyakit

Talasemia 0
homozigot (0 /0);

Parah, memerlukan
transfusi
darah
secara berkala

Talasemia +
homozigot (+ /+)

Asimtomatik
dengan
anemia
ringan atau tanpa
anemia; ditemukan
kelainan RBC

-/

Asimtomatik: tidak
tampak
kelainan
RBC

Sifat talasemia

-/ (Asia);
-/- (Afrika kulit
hitam)

Asimtomatik;
seperti talasemia
minor

Penyakit HbH

--/-

Anemia
berat,
tetramer -globin
(HbH) terbentuk di
RBC

Hidrops fetalis

--/--

Letal in utero
Hb Barts (4),
HbH

Talasemia
Sillent carrier

Patofisiologi

Thalasemia

Delesi gen yang

jarang pada 0/0
Defek
pada
pemrosesan
transkripsi
atau
translasi mRNA globin

0 /
+ /

Talasemia minor

Genetika
Molekular

Terutama delesi gen

Delesi gen
Pembentukan

Heme
Ggn pembentukan satu atau lebih rantai globin
Mikrositik,
(rantai )
Hipokrom

Presipitasi dari rantai pasangannya

(rantai kurang terjadi presipitasi rantai kelebihan rantai )

Pengendapan dari rantai pasangan di membran sel RBC dan prekursornya

RBC menjadi non self (RBC mudah rusak dan kelenturan akibat pelepasan
heme dari denaturasi Hb dan penumpukan Fe pada RBC mengakibatkan oksidasi
membran sel, & eritrosit peka thdp fagositosis RES)

Mudah dihancurkan oleh RES usia RBC >> pendek

Hemolisis Anemia Nafsu makan

Pucat, lemah, lesu,

Anemia hemolitik kronis

Nb: Sebagian kecil prekursor RBC tetap memiliki kemampuan membuat rantai
membentuk HbF ekstrauterin kelebihan rantai lebih kecil
HbF memiliki afinitas O2 tinggi hipoksia berat

Kompensasi: Peningkatan aktivitas sistem ekstramedular

dan produksi eritropoetin

Perluasan/hiperplasia sumsum tulang deformitas tlg kepala

epicantus, zigoma, maksila menonjol facies Cooley/muka
mongoloid, gambaran hair on end pada tlg kepala
Penipisan & peningkatan trabekulasi tulang2 panjang
Hepatosplenomegali destruksi sel darah
Absorpsi Fe dari usus meningkat, kemampuan eksresi Fe tubuh terbatas
(+ 5%). Kalau diberikan transfusi berulang fraksi Fe tidak terikat
transferin karena transferin sudah tersaturasi penuh hemosiderosis
terbentuk hidroksil radikal bebas gangguan fungsi organ (misalnya
miosit, hepatosit, kel.endokrin) kegagalan organ
Hipermetabolik demam dan gagal tumbuh
Bilirubin indirek
Ikterik,
Mudah infeksi,
Hepatosplenomegali

Thalasemia
Pada homozigot tidak ada rantai (--/--)

Terbentuk Hb Barts tinggi

Hb cukup tetapi tidak bisa melepas O2 pada tekanan fisiologis

Sangat hipoksik

Diagnosis

Pada heterozigot (--/-)

Terbentuk HbH

Anemia hemolitik

Adaptasi sering tidak baik karena HbH tidak berfungsi sebagai pembawa O2
Thalasemia
Thalasemia homozigot dan heterozigot gejala klinis sejak lahir, gagal
tumbuh, kesulitan makan, infeksi berulang, dan kelemahan umum.
Bila menerima transfusi berulang pertumbuhan bisanya normal sampai
pubertas dan splenomegali tidak ada.
Bila terapi kelasi Fe tidak adekuat penumpukan Fe bertahap efek mulai
tampak pada akhir dekade pertama adolescence growth spurt tidak
tercapai, komplikasi pada jantung (akhir dekade ke-2 atau awal dekade ke-3),
hati, dan endokrin
Bila bayi tersebut tidak mendapat cukup transfusi tanda klinis khas
thalasemia mayor timbul. Gambaran klinis thalasemia dibagi menjadi 2,
yaitu:

a. Cukup mendapat transfusi

b. Dengan anemia kronik sejak anak-anak
Thalasemia intermedia memiliki kondisi yang hampir seberat thalasemia ,
anemia berat dan gangguan pertumbuhan, sampai kondisi yang seringan karier
thalasemia , yang hanya bisa diketahui dari pemeriksaan rutin hematologi. Pada
varian yang lebih berat, didapatkan gangguan pertumbuhan, perubahan tulang,
dan gagal tumbuh sejak awal, penatalaksanaannya tidak dibedakan dengan
thalasemia yang tergentung transfusi. Pada kasus lain didapatkan pasien dengan
tumbuh kembang yang baik, keadaan yang hampir stabil dan splenomegali ringan
maupun sedang.
Thalasemia
Homozigot thalasemia o
Sindrom hidrops Hb Barts biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup, hanya dalam
waktu pendek. Gambaran klinisnya adalah edema permagna dan
hepatosplenomegali.
HbH disesase
Ditandai dengan anemia dan splenomegali sedang. Memiliki variasi klinis,
beberapa tergantung transfusi, sedangkan sebagian besar bisa tumbuh normal
tanpa transfusi.
Thalasemia Mayor gejala klinis jelas, gejala sudah tampak pada umur 3
bulan, butuh transfusi darah
Thalasemia Minor tanpa gejala, anemia ringan
Thalasemia Intermedia manifestasi dimulai pada masa anak-anak (> 2
tahun), bersifat dependen (tergantung pada transfusi darah)
Anamnesis
1. Keluhan anemia: Nafsu makan menurun, pucat yang lama (kronis), lemah,
lesu, mudah lelah, pusing, berdebar-debar
2. Mata tampak kuning
3. Mudah infeksi, infeksi berulang ( penurunan mendadak kadar Hb)
4. Perut yang membesar akibat hepatosplenomegali demam dan
pertumbuhan/pubertas yang terhambat
5. Riwayat keluarga yang menderita thalasemia
6. Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah transfusi sebelumnya) kulit
menjadi lebih gelap
7. Riwayat fraktur patologis
Pemeriksaan Fisik
1. Anemia
2. Ikterus
3. Hiperpigmentasi kulit
4. Gizi kurang/buruk
5. Facies Cooley
6. Hepatosplenomegali
7. Perawakan pendek
8. Pubertas terhambat
Pemeriksaan Penunjang
Esensial
1. Darah Tepi lengkap
Hemoglobin rendah
Thalasemia mayor: 2-8 gr/dl

Thalasemia o: 6-8 gr/dl

Leukopenia, Trombositopenia
Sediaan apusan darah tepi: Mikrositer, Hipokrom, Anisositosis,
Poikilositosis, sel eritrosit muda, Fragmentosit, Target sel pada
thalasemia , hiperkromik dan beberapa berinti pada thalasemia o
Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW), bila tidak ada sel
counter, lakukan uji resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas)
Hiperurikemia
Analisa Hemoglobin
Elektroforesis Hemoglobin
- Hb varian kuantitatif (elektroforesis cellulose acetat
membrane)
- HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom)
- HbF (alkali denaturasi modifikasi betke 2 menit)
- HbH inclusion bodies (pewarnaan supravital/brilian cresil
blue)
Thalasemia o tidak didapatkan HbA, hanya HbF dan HbA2. Pada
thalasemia + kadar HbF 20-90%, HbA2 normal.
Thalasemia o Hb Barts 80%, sisanya Hb Portland.
HbH disease Hb Barts dan HbA2 rendah sampai sedang.
Ditemukannya HbH.
Metoda HPLC (Beta short variant Biorad)
Analisis kualitatif dan kuantitatif
Pemeriksaan sumsum tulang: Peningkatan sistem eritroid dengan banyak
inklusi di prekursor eritrosit, yang lebih nampak dengan pengecatan metilviolet yang bisa memperlihatkan endapan globin
Radiologi: Penipisan dan peningkatan trabekulasi tulang panjang, gambaran
hair on end pada tlg tengkorak

2.
3.

4.

5.

Penatalaksanaan

Pada keadaan tertentu, misalnya diagnosis prenatal:

Analisis DNA
Transfusi darah
Diberikan packed "Packed red cell, 10-15 cc/kgBB/3-4 jam, dengan tujuan
agar anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, untuk itu dipertahankan Hb
berkisar antara 6-8 g% sampai 10-11 g/dl.
Hb 5
Hb > 5
Cara pemberian: 5 cc/kgBB
Cara pemberian: 10 cc/kgBB
Jumlah pemberian: (HbNormJumlah pemberian: (HbNormHbSkrg) x 4 x BB
HbSkrg) x 4 x BB
Cek Hb ulang/kali pemberian
Batas pemberian: 15 cc/kgBB
setelah 12 jam
Medikamentosa
1. Asam folat 2 x 1 mg/hari
2. Vitamin E 2 x 20 mm IU/hari
3. Vitamin C 2-3 mg/kg/hari
- Hanya diberikan pada saat pemakaian DFO (Desferoksamin)
- Maks 50 mg/hari pada anak < 10 th
- Maks 100 mg/hari 10 th
- TIDAK diberi pada pasien dgn ggn fungsi jantung
4. Kelasi Besi
Dimulai jika: feritin 1000 ng/ml atau saturasi transferin 55% atau sudah
menerima 3-5 liter/10-20x transfusi PRC DFO
Dosis:

Dewasa & anak 3 th : 30-50 mg/kgBB/hari, 5x seminggu subkutan

selama 8-12 jam syringe pump (jk syringe pump (-) larutkan NaCl
0,9% 500 cc melalui infuse 8-12 jam)
- Anak < 3 th : 15-25 mg/kgBB/hari dgn monitoring ketat
- Ggn fungsi jantung : 60-100 mg/kgBB/hari i.v.
- Hamil : hentikan, kecuali ggn fungsi jantung berat, berikan kembali pada
trimester akhir 20-30 mg/kgBB/hari
Jika pasien tidak patuh:
- Deferiprone 75-100 mg/kgBB/hari 3 x sehari sesudah makan atau
- Deferasirox 20-30 mg/kgBB/hari 1 x sehari
Jika feritin > 3000 ng/ml yg bertahan minimal 3 bln, kardiomiopati akibat
kelebihan besi kombinasi DFO dan deferiprone
-

Nutrisi
1. Hindari bahan makanan kaya zat besi terutama daging merah dan jerroan,
alkohol
2. Perbanyak kalsium, makanan rendah besi: seresal, gandum, dll
Terapi Psikososial pasien, orang tua, dan keluarga lainnya.
Splenektomi
Indikasi: Kebutuhan transfusi/tahun > 1,5xnormal, peningkatan feritin walau
kelasi besi adekuat, splenomegali masif, hipersplenisme
Syarat: Usia > 5 tahun, imunisasi pre operasi

Prognosis

Monitoring
- Monitoring efek samping kelasi besi
DFO : THT 1x/tahun ggn pedenganran, tinitus reversible
Mata 1x/tahun ggn lapang pandang (reversible)
Feritin setiap 3 bulan
Foto tlg panjang + vertebrae + bone age 1x/tahun : ggn pertumbuhan
pada anak usia < 3 tahun
Deferiprone : Darah tepi dan hitung jenis (absolute neutrophil count) 5-10
hari sekali
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin setiap 3 bulan
Feritin setiap 3 bulan
Ibu hamil dan menyusui TIDAK boleh diberikan
Desferasirox : Kreatinin, SGOT, SGPT, Feritin tiap bulan
- Monitoring fungsi organ akibat iron overload
Usia < 10 tahun : Tumbuh kembang tiap 6 bulan
Feritin tiap 3 bulan
Kimia darah (6-12 bulan)
Hepatitis Marker (6-12 bulan)
HIV penyaring
Usia 10 tahun : Elektrolit darah (6-12 bulan) Na, k, Ca, Cl, Ph, Mg
HIV Marker (12 bulan) bila memungkinkan
Fungsi endokrin (6-12 bulan)
Fungsi jantung (12 bulan)
Radiologi (12 bulan)
Thalasemia
Prognosis pada pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat, sangat buruk.
Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal dalam usia 2 tahun.
Tanpa tindakan invasif (cangkok sumsum tulang), meskipun dilakukan
transfusi dengan adekuat, penderita akan meninggal pada usia 14-15 tahun

oleh karena pneumonia atau gagal jantung.

Bila berhasil mencapai pubertas, mereka akan mengalami komplikasi akibat
hemosiderosis, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tetapi
kurang mendapat terapi kelasi.
Thalasemia
Hemosiderosis bisa menyebabkan gangguan fungsi organ antara lain:
Kegagalan hati
Gagal jantung
DM, Hipotiroid, Hipertiroid
Infeksi berulang misalnya pneumonia

Komplikasi

Pencegahan

Thalasemia intermedia
Perubahan tulang
Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan
Luka di kaki
Defisiensi folat
Hipersplenisme
Anemia progresif
Hemosiderosis
Retrospektif
Skrining pada anggota keluarga lain dengan riwayat menderita thalasemia
Prospektif
Sosialisasi penyakit thalasemia kepada masyarakat
Deteksi pada kelompok tertentu
Konseling pranikah
Diagnosis prenatal pada pasangan risiko tinggi