FORM 2

DATA PELAMAR BEASISWA BIDIK MISI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN SYARIF KASIM RIAU
TAHUN 2014
Assalamu'alaikum wr.wb
Dengan Hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SISWA
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl-Bln Thn lahir (Kab-kota-prop.)
Anak ke, Jumlah Saudara
Agama
NIM
Jurusan/Fakultas
UKT Kategori
Rerata Nilai UN
Rerata Nilai Rapor Sekolah

:
: Lk/Pr
:
:
:
:
:
:
:
:

KELAS XI SMTR II

Peringkat

KELAS XII SMTR I

Peringkat

Peringkat

KELAS XII SMTR II

Prestasi Akademik terbaik
Tingkat Lokal
Tingkat Regional

:
:
:
:
:

Tingkat Nasional
Tingkat Internasional
Prestasi non-akademik/Ko-Ekstrakurikuler (sesuai sertifikat asli)

Tingkat Lokal
Tingkat Regional

:
:
:
:
:
:

Tingkat Nasional
Tingkat Internasional
ORANG TUA
Nama Ayah/Wali

* Kandung

Status

*Hidup

* Hidup
Wafat

* tidak berpenghasilan

* < 1 jta

* 1-2 jta

* 2-3 juta

* 3-4 jta

* > 4 juta penghasilan kotor

* 4-5 juta

*6 juta

* Tiri
Tempat tanggal lahir (Kab-kota-prop.)/ usia

Alamat/no hp

Penghasilan

Pekerjaan

* PNS/TNI/Polri
* Wiraswasta
* Tukang
* Buruh Tani/Petani

Bekerja Sebagai

Pendidikan

* Sarjana
* SLTA
*SLTP
*SD/TT SD

Jml. tanggungan keluarga

Nama Ibu/Wali
Status

Orang
:
* Kandung

*Hidup

* Hidup
Wafat

* tidak berpenghasilan

* < 1 jta

* 1-2 jta

* 2-3 juta

* 3-4 jta

* > 4 juta penghasilan kotor

* 4-5 juta

*6 juta

* PNS/TNI/Polri

* Wiraswasta

* Tukang

* Tiri
Tempat tanggal lahir (Kab-kota-prop.)/ usia

no hp

Penghasilan

Pekerjaan

Pendidikan

* Sarjana
* SLTP

* Buruh
Tani/Petani
* SLTA
* SD/TIDAK TAMAT SD

* Sarjana

* SLTA

* SLTP

* SD/TIDAK TAMAT SD

* SLTP

* SD/TIDAK TAMAT SD

Status Orang Tua

EKONOMI KELUARGA
Penghasilan Ayah

: Rp.

Penghasilan Ibu

: Rp.

RUMAH TINGGAL KELUARGA

KEPEMILIKAN :

* Sendiri

* Sewa
bulanan

* Numpang

* Tidak
memiliki

*Numpang&tidak memiliki

Tahun Perolehan

:
* PLN

Sumber Listrik

* tidak ada

* Tenaga surya

*Genset/mandiri

*PLN&Genset

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan sesuai isi formulir ini adalah benar dan saya beserta orang tua saya yang mengetahui Permohonan ini

bersedia dikenai sanksi dan dituntut secara hukum apabila tidak memberikan data dan informasi dengan benar dalam mengisi formulir ini dan saya akan mengikuti segala
ketentuan yang berlaku bagi seluruh pelamar Bidik Misi UIN Suska Riau Tahun 2014.
Pekanbaru ,./....../2014
Pemohon

Mengetahui :
Orang Tua
materai 6000

(Tanda * silahkan di Cekhlis)

* > 4 juta penghasilan kotor

* > 4 juta penghasilan kotor

* Numpang
*Numpang&tidak memiliki

* Tenaga surya
*PLN&Genset

ya beserta orang tua saya yang mengetahui Permohonan ini

r dalam mengisi formulir ini dan saya akan mengikuti segala

Pekanbaru ,./....../2014