Dengan ini saya:

Nama

____________________________________________________________

Kelamin

____________________________________________________________

Umur

____________________________________________________________

Alamat

____________________________________________________________

Jenis

____________________________________________________________
Telpon/Hp

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Riwayat
Penyakit

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

Gambaran Morfologi Spermatozoa Pada Pria Pekerja Pabrik UD. Singkong Mas Yang
terpapar Suhu Tinggi
Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penilitian/Survei ini.

______________,_______________

Peneliti,

Responden

____________________

_____________________________

Saksi

___________________

___________________

Alamat :

Alamat :

HP

HP