STATUS PASIEN PSIKIATRI

Seorang pasien berumur 31 tahun datang ke poli ke RSJ HB Saanin Padang pada
tanggal 18 mei 2013 pada pukul 09.30 WIB. Pasien diantar oleh istri ke poli dewasa RSJ HB
Saanin. Pasien tidak pernah onsul ke poli selama ini
Identitas pasien:
Nama

: Tn Yusma

MR

Jenis kelamin

: Laki- laki

Tanggal lahir/umur

: 9 agustus 1982/31 tahun

Tempat lahir

: Padang

Pekerjaan

: pengusaha ekspor impor barang

Pendidikan

: Lulus SMA

Status Perkawinan

: kawin

Alamat

: Komplek Unand Blok C 01/02 ulu gadut padang

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Minangkabau

Internal Status
Kesadaran

: Composmentis

Bentuk badan

: Atleticus

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 90 x/minute

Nafas

: 20 x/minute

Suhu

: 36,5 C

Sistem Respiratori: Inspeksi :simetris kiri dan kanan

Palpasi :fremitus kiri = kanan
Perkusi :sonor ,
Auskultasi:bronkovesikuler, Ronkhi (-/-), Wh(-/-)
Sistem kardiovaskular: Inspeksi :iktus terlihat 1 jari medial linea mid clavikularis sinistra RIC V
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial linea mid clavikularis sinistra RIC V
1

Perkusi : kanan : linea sternalis dekstra ; kiri : 1 jari medial linea mid
clavikularis sinistra RIC V ; atas : RIC II kiri
Auskultasi :
Abdomen : Inpeksi

bunyi jantung murni teratur , bising ( - )

: perut tidak tampak membuncit,

Palpasi

:hepar tidak teraba

Perkusi

:timpani

Auskultasi :Bising Usus normal

Status Neurologi
Tanda rangsangan meningela

: kaku kuduk (-)

Tanda peninggian tekana intracranial

: muntah proyekti (-), sakit kepala progressive (-)

Mata
Pergerakan

: bebas ke segala arah, nystagmus (-)

Pupil

: bentuk bulat, isokor

Reaksi cahaya

: positive / positive

Reaksi konvergen

: tidak dilakukan

Reaksi kornea

; tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop

: tidka dilakukan

Motorik
Tonus

: eutonus

Koordinasi

: bagus

Turgor

: bagus

Kekuatan
Reflek

555
555

555
555

:
fisiologi (patella)

: positive/positive, normal

Patologi (regresi)

: glabella (-), menggenggam (-)

Sensibilitas

: halus dan kasar bagus

Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

Kelainan spesifik

: tremor (+), kaku (-)

Pemeriksaaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
Anjuran pemeriksaan laboratorium
o Darah Rutin( hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
o Urinalisa
o Pemeriksaan feses
Allo anamnesa didapatkan dari

Nama dan umur

: Rukmini/ 30 tahun

Alamat

: Komplek Unand Blok C 01/02 ulu gadut padang

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien

: Istri

1. Sebab utama dibawa ke poli jiwa

Pasien gelisah dan kurang tidur, kemudian pasien juga sering marah- marah dan banting
barang karena masalah kecil seperti ( telat memasak, anak- anak berisik).
2. Keluhan utama pasien saat ini
Pasien gelisah, gemetaran dan kurang tidur. Pasien juga mengeluhkan sering terdengar
suara gemuruh air dan halilintar
3. Riwayat perjalanan penyakit dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat premorbid
Bayi

: Lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada riwayat biru,
kuning dan kejang.

Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Remaja: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya
Dewasa: pasien termasuk pribadi yang cepat marah
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pengusaha ekspor impor

6. Riwayat Pendidikan
Sekolah Dasar :SD selama 6 tahun
Sekolah Menengah Pertama : SMP lulus selama 3 tahun
Sekolah Menengah Atas : SMA lulus selama 3 tahun
7. Riwayat sosiela ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya, tinggal dirumah yang semi permanen dengan
televisi dan listrik, suplai air dari PDAM, pasien mempunyai motor. Pendapatan perbulan
cukup untuk kehidupan sehari- hari.
8. Riwayat pernikahan
Menikah tahun 2004 mempunyai anak 1 orang
9. Family history of illness

(patient)
Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
Graphic of illness

2013

Autoanamnesis
Question
Pagi pak, apa yang dikeluhkan

Answers
Saya susah tidur, sering

pak?

gelisah, gemetaran

Saat kapan aja tuh pak?

Sejak kira- kira 1,5 bulan ini

Interpretation
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang

lah saya susah tidur, kalo

gelisah kapan aja makanya
sekaragng saya lebih sering
merokok supaya tenang
Biasanya tidur berapa jampak

2-3 jamlah selama 1,5 bulan

kalo malam?

ini

Bapak kerjanya apa pak?

Saya kerjaannya kespor ama

impor kayu, tapi Cuma
mengawal

Bapak selama ini ada masalah

Tidak ada

Saat dittanya pasien langsung

ga?

marah

Bapak ada terdengar suara

Ada. suara kaya air

pak?

bergemuruuh makanya saya

susah tidur

Sejak kapan tuh pak?

Yah sejak 1,5 bulan yang

lalulah

Ada bapak terasa melihat

Tidak

airnya, atau terasa terkena air?

Kesimpulan pemeriksaan psikiatri

5

Halusinasi akustik

1. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium
: komposmentis/baik
Sikap
: kooperatif
Tingkah laku motorik
: aktif
Ekspresi fasial
: kaya
Verbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar, jelas
Kontak psikis
: dapat dilakukan, wajar, lama
Perhatian
: baik
Inisiatif
: ada
2. Kondisi spesifik
1. Keadaan afektif

: eutim

2. Hidup emosi
a. Stabilitas

: stabil

b. Pengendalian

: baik

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: kuat

e. Dalam-dangkal

: dalam

f. Skala differensiasi

: luas

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: baik

b. Daya konsentrasi

: baik

c. Orientasi

: baik

d. Luas pengetahuan

: baik

e. Discriminatif insight

: baik

f. Dugaan taraf intelegensia

: baik

g. Discriminatif judgement

: baik

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi
6

Akustik

: ada sekitar 45 hari yang lalu

Visual

: tidak ada

Olfaktorik

: tidak ada

Taktil

: tidak ada

Gustatorik

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir

: cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: jelas dan tajam

2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: tidak ada

7. Verbigerasi perserative

: tidak ada

c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada

3. Obsesi

: tidak ada

4. Kecurigaan

: tidak ada

5. Delusi

: ada, delusi kebesaran

6. Konfabulasi

: tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam

: tidak ada

8. Perasaan inferior

: tidak ada

9. Banyak/sedikit

: banyak

10. Perasaan berdosa

: ada

11. Hipokondria

: tidak ada

12. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada

2. Stupor

: tidak ada
7

3. Raptus

: tidak ada

4.

Kegaduhan umum

5. Deviasi seksual

: tidak ada

6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: tidak ada

8. Piromani

: tidak ada

9. Mannerisme

: tidak ada

10. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

: tidak ada

terganggu pikiran dan perasaan

H. Pemeriksaan lain-lain
1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial

: tidak dilakukan

2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi

: tidak dilakukan

3. Evaluasi lain

: tidak dilakukan

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis 1. Sindroma klinis
Pasien gelisah dan kurang tidur (2-3 jam sehari), kemudian pasien juga sering marahmarah dan banting barang karena masalah kecil seperti ( telat memasak, anak- anak
berisik).
Kondisi umum : sedang, komposmentis kooperatif, perhatian dan inisiatif baik, motorik aktif,
ekspresi wajah kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan, wajar dan cukup lama.
Keadaan spesifik :
1. alam perasaan : aktif, stabil, echt, adekuat, dalam, luas, cepat.
2. Keadaan dan fungsi intelek : memori baik, konsentrasi baik, orientasi baik,
discriminatif insight dan judgement baik, tidak ada retardasi mental.
3. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi visual, akustik dan olfaktorius
ada
4. Keadaan proses pikir : cepat, jelas, tajam,sedikit, kecurigaan tidak ada.
8

5. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada.

6. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.
7. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran dan perasaan
Axis II. Gangguan pribadi dan retardasi mental
-

Gangguan kepribadian : mempunyai banyak teman

Gangguan mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medic umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria dan riwayat dirawat di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Tidak ada
Riwayat ekonomi : ekonomi sedang
Axis V. Penilaian fungsi sosial
- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara

masyarakat lainnya) dapat dilakukan

- Pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dapat dilakukan
- Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) dapat dilakukan

Multiple Axis diagnosis

I.

gangguan psikotik singkat

II. tidak ada diagnosis

III. tidak ada diagnosis
IV. penghentian obat- obatan dan ekonomi rendah
V. GAF 61-70
Diferensial diagnosis
-

Gangguan penyesuaian cemas

III. Therapi

Prognosis
Clinical

: dubia ad bonam

Functional

: dubia ad bonam

Social

: dubia ad bonam

10