SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN TULANG BAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/tgl lahir

Agama

Jenis kelamin

Pendidikan terakhir

Jabatan yang dilamar

Alamat lengkap rumah :

Nomor telp

Dengan ini mwnyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD Kabupaten Tulang
Bawang dari pelamar umum formasi tahun 2014, maka saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang.

2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang
selama 5 (lima) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar, maka saya
bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah Kabupaten Tulang
Bawang.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang dan mempertanggungjawabkan secara
perdata/pidana dp Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada
ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Orang Tua

Tulang Bawang, September 2014

Yang membuat pernyataan
Materai 6000

Ttd

ttd

()

(.)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPERGUNAKAN JOKI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan terakhir
Alamat
No.HP/Rumah

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dalam pelaksanaan ujian/seleksi penerimaan CPNSD Formasi
2014 tidak akan mempergunakan joki. Selanjutnya apabila diketahui dan terbukti saya
mempergunakan joki, maka saya dinyatakan gugur sebagai peserta ujian penerimaan CPNSD
Formasi Tahun 2014 dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tulang Bawang Barat,00 September 2014

Yang membuat pernyataan

(hepi)