PEMERINTAH KABUPATEN ...........................................

KECAMATAN .........................................
KELURAHAN ............................

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor : Pem.... / ... / ... / ......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............ ............
Jabatan : ............ ............
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: ............ ............
Tempat/tanggal lahir
: ............ ............
Jenis Kelamin
: ............ ............
Pekerjaan
: ............ ............
No. KTP
: ............ ............
Alamat
: ............ ............
Adalah benar-benar mempunyai tempat usaha yang bergerak dibidang ........ dengan nama ..... di
atas tanah milik ..........................yang beralamat di Lingkungan ........Kelurahan .........
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara
: Berbatasan dengan ............ ............
Sebelah Timur
: Berbatasan dengan jalan raya ................
Sebelah Selatan
: Berbatasan dengan tanah milik ......................
Sebelah Barat
: Berbatasan dengan tanah milik ......................
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam urusan selanjutnya.

Formatcontohsurat, ............ ............

L u r a h/Kepala Kampung
.............................
NIP.