Laporan Jaga Residen

Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Hari/tanggal
Jam
Jaga I
Jaga II
Jaga III
Jaga IV
Konsulen Jaga
Identitas Pasien
Nama
Usia
Masuk RSCM

Rabu malam, 30 Juli 2014

19.00 07.00
dr.Fikry, dr.Anye, dr.Putra
dr.Wiwit, dr.Laras
dr.Sena
dr.Andini
dr. Riwanti Estiasari, SpS(K)

: Ny.TST
: 61 Tahun
: 30 Juli 2014 jam 21.38
ANAMNESIS (pk.22.00)
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama

Nyeri di leher dan bahu kiri (VAS 6-7) yang memberat sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
6 bulan SMRS, pasien merasakan kesemutan dan terkadang rasa panas di tangan kiri. Rasa seperti ditusuk-tusuk. Tidak
mengganggu aktivitas sehari-hari.
4 bulan SMRS, pasien mengeluhkan BAK bercampur darah, lalu berobat teratur ke SpOG bagian onkologi.
3 bulan SMRS pasien didiagnosis Ca Cervix stadium 1B, pasien direncanakan operasi pengangkatan rahim saat ini
sedang menunggu penjadwalan.
4 minggu SMRS, tangan kiri mulai tambah terasa panas dan perih, kaki kiri terasa baal. Aktivitas masih seperti biasa.
Sakit kepala, mulut mencong, bicara pelo, kejang disangkal.
3 minggu SMRS kaki kiri pasien mulai terasa lemah, bila berjalan menjadi pelan agar seimbang. Beberapa hari
sesudahnya dikatakan kaki kanan yang mulai terasa lemah.
2 minggu SMRS pasien mulai merasa lemah di kedua tungkai, memberat dibanding keluhan sebelumnya. Berjalan perlu
bantuan.
9 hari SMRS, pasien BAK tidak lancer, BAB tidak teratur. Ketika control ke onkologi, pasien dikatakan retensio urin dan
dipasang kateter, lalu dikonsulkan ke poli saraf.
8 hari SMRS, pasien control ke poli saraf dan dicurigai terdapat metastasis ke kanalis spinalis dan intracranial,
disarankan untuk MRI kepala dan MRI vertebrae whole spine.
7 hari SMRS leher dan bahu kiri mulai terasa nyeri dan panas (VAS 3), nyeri bila ditekuk, terasa lemah. Nyeri dikatakan
semakin memberat setiap harinya (VAS 6). Nafsu makan pasien mulai menurun. Mual tidak ada.
5 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RS Mayapada karena tidak mau makan sudah 3 hari. Porsi makan hanya 3x3 sendok
saja. Dirawat 5 hari lalu dirujuk ke RSCM untuk perawatan lebih lanjut.
Riwayat trauma, demam, TB paru, BB turun, batuk lama semua disangkal. Riwayat sakit kepala, pandangan
kabur/dobel, mulut mencong, tersedak, bicara cadel semua disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung disangkal, riwayat keganasan (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga
Pembayaran dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Tanda Vital
0
TD 12o/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, regular, Napas : 20x/menit, Suhu : 36,5 C,
Status Generalis :
Kepala
: Normocephal, tidak ada deformitas atau jejas
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT
: Sekret dan discharge tidak ada, nyeri tidak ada
Leher
: JVP 5-2 cmH20, bruit carotis tidak ada
Dada
: Simetris saat statis dan dinamis
Jantung
: BJ I-II N, murmur dan gallop tidak ada
Paru
: Vesikuler, ronkhi -/- dan wheezing tidak ada
Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2

Status Neurologik
GCS E4 M6 V5
Pupil
: Bulat, isokor 3mm/3mm, RCL dan RCTL baik
0
0
0
0
TRM
: Kaku kuduk negatif, Laseque >70 />70 , Kernig >135 />135
N.Kranialis : Paresis N.XII dextra sentral
Motorik
: 4444 4333
1111 1111
RF

Sensorik
Autonom

Biseps +2 |+1 Trisep +2 | +1

Patella +1 |+1 Achilles +1 | +1
RP Babinsky +/+ Hoffman Tromer -/: Hipestesi setinggi C4 ke bawah, proprioseptif terganggu
: Retensio urin

Funduskopi :
Sulit dinilai karena media refraksi keruh
Kesan: katarak ODS

Diagnosis Kerja
1. Tetraparese UMN, hipestesi setinggi C4 ke bawah, gangguan proprioseptif, retensio uri et alvi ec suspek SOL
kanalis spinalis ec suspek metastasis Ca Cervix
2. Parese N.XII dextra sentral ec suspek stroke like syndrome
3. Ca Cervix stadium 1B
Rencana Diagnosis
1. Laboratorium : DPL, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, GDS, elektrolit, PT, APTT, D-dimer, fibrinogen
2. EKG
Rencana Terapi
Non medikamentosa
Elevasi kepala 300
Medikamentosa
IVFD Nacl 0,9% 500 ml/12 jam
Gabapentin 2x300mg
Neurodex 2x1
Asam folat 2x5 mg
Simvastatin 1x20 mg
Tramadol 3x100 mg iv
Omeprazole 1x 40 mg iv
Ondancentron 3x4 mg iv
Metilprednisolon 4x125 mg iv

Hasil Lab 30 Juli 2014

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
PT

12,3
32,7
7.500
158.000
12,6(11,6)

13 17
40 48
5000 10000
150000 400000

Na

135

135 147

K
Cl

3
101

3,5 5,5
100 106

APTT
D-dimer

36,8(30,2)
0,6

Ureum
Kreatinin
SGPT
SGOT

20,3
0,39
66
35

< 50
0,8 1,3
<23
<24

Hasil Pemeriksaan Penunjang

EKG 30 Juli 2014, RSCM
Kesan:
SR, normo axis, QRS rate 75x/menit, ST change (-), LVH (-), RBBB inkomplit, LBBB (-)
Hasil PA (19-5-2014):
Adenoma dengan dysplasia berat dengan bagian adenokarsinoma serviks berdifferensiasi baik
MRI Cervical (25-7-2014):
Tampak straight cervical, HNP foraminal kanan C3-4-5-6, bulging diskus C6-7, mielopati setinggi C3-C5 disertai stenosis dan
indentasi thecal sac setinggi C3-4-5-6-7
MRI Brain dengan kontras (25-7-2014):
Subacute infark frontal kiri
Diagnosis Kerja

1. Tetraparese UMN, hipestesi setinggi C4 ke bawah, gangguan proprioseptif, retensio uri et alvi ec suspek SOL
kanalis spinalis ec suspek metastasis Ca Cervix
2. Parese N.XII dextra sentral ec suspek stroke like syndrome
3. Ca Cervix stadium 1B
4. Hypercoagulable state
Rencana Terapi
Non medikamentosa
Elevasi kepala 300
Medikamentosa
IVFD Nacl 0,9% 500 ml/12 jam
Gabapentin 2x300mg
Neurodex 2x1
Asam folat 2x5 mg
Simvastatin 1x20 mg
Tramadol 3x100 mg iv
Omeprazole 1x 40 mg iv
Ondancentron 3x4 mg iv
Metilprednisolon 4x125 mg iv
Heparin 10000 IU/24 jam
Assesment Bedah Saraf:
A/ Tetraparesetipe UMN ec CSM, Adenocarsinoma cervix

Sikap/ Saat ini tidak ada tindakan cito di bidang bedah saraf
FOLLOW UP (31 Juli 2014 jam 06.00)
S : kontak adekuat, sakit pada leher (VAS 3)
O:
0
TD 120/80 mmHg, Nadi : 84x/menit regular, Napas : 20x/menit, Suhu : 36,5 C,
GCS E4 M6 V5
Pupil
: Bulat, isokor 5mm/5mm, RCL dan RCTL +/+
0
0
0
0
TRM
: Kaku kuduk negatif, Laseque >70 />70 , Kernig >135 />135
N.Kranialis : Paresis N. XII dextra sentral
Motorik
: 4444 3332
1111 1111

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26. Sensorik
27. Autonom
28.

RF

Biseps +2 |+1 Trisep +2 | +1

Patella +21|+1 Achilles +1 | +1
RP +/+ Hoffman tromer -/: Hipestesi setinggi C4 ke bawah, gangguan proprioseptif
: on kateter

A:
1 .Tetraparese UMN, hipestesi setinggi C4 ke bawah, gangguan proprioseptif, retensio uri et alvi ec suspek SOL kanalis spinalis
ec suspek metastasis Ca Cervix stadium 1B
2 .Parese N.XII dextra sentral ec suspek stroke like syndrome
3. Ca Cervix stadium 1B
4. Hipercoagulable state

P:
-Elevasi kepala 30
-IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
-laxadin 3x15cc
-Gabapentin 2x300mg
-Tramadol 3x100mg iv
-Omeprazole 1x40mg iv
-Metilprednisolon 4x125mg iv
-Ondancentron 3x4mg iv
-Drip Heparin 10.000 IU/24 jam