KUESIONER PENELITIAN

KARAKTERISTIK RESPONDEN (PERAWAT)

Petunjuk pengisian :
Jawablah pertnyaan dibawah ini dengan memberi tanda pada salah satu pilihan jawaban yang menurut
saudara benar dan menuliskan jawaban singkat pada tempat yang telah disediakan.
No Responden : (diisi peneliti)

a. Unit kerja

: .

b. Usia

: . tahun

c. Jenis kelamin

d. Masa kerja

: tahun

Laki-Laki

e. Tingkat pendidikan :

Perempuan

D III Keperawatan
S I Keperawatan
Ners

f.

Sosialisasi patient safety

Sudah pernah

Belum Pernah

KUESIONER GAMBARAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN IPSG

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH ROEMANI SEMARANG

A. Penerapan program Patient Safety di ruang rawat inap

Berilah penilaian atas masing-masing pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda checklist
(V) pada kolom pilihan yang sesuai menurut saudara/i.
No.
1.

Pertanyaan
Saat menerima pasien baru, saya menanyakan identitas (nama, tanggal
lahir, tempat tinggal) pasien secara langsung kepada pasien.

2.

Saat menerima pasien baru, saya memberi gelang identitas kepada

pasien

3.

Ketika akan mengidentifikasi pasien, saya menggunakan nomor kamar

atau nama ruangan.

4.

Saat akan memberikan tindakan, saya memanggil ulang nama pasien

tersebut.

5.

Sebelum memberikan obat, saya sudah mengetahui jenis obat, khasiat

obat, efek samping, kontra indikasi, dosis umum dan cara
pemberiannya.

6.

Sebelum memasang transfusi darah, saya memastikan terlebih dahulu

darah tersebut sesuai dengan identitas pasien yang akan di transfuse.

7.

Sebelum dan sesudah melakukan transfusi, saya melakukan cek tanda

vital pada pasien tersebut.

8.

Setiap kondisi pasien, baik sebelum dan sesudah dilakukan tindakan,

saya dokumentasikan di lembar grafik observasi dan lembar
terintegrasi.

9.

Saat operan jaga, saya memperkenalkan perawat jaga baru kepada

pasien.

10. Setelah menerima advice atau order dokter, saya menulis advice atau
order tersebut di catatan perkembangan ?

Ya

Tidak

11. Saat menerima advice atau order dokter, saya membacakan kembali
advice atau order tersebut sebelum memberikan tindakan tersebut
kepada pasien.
12. Jika advice atau order sudah dibacakan kembali, saya memberi tanda
read back + pada catatan perkembangan.
13. Saat melaporkan keadaan kritis melalui telepon, saya melakukan
validasi ulang, seperti mengkonfrimasi dan membaca ulang advice atau
order yang disarankan oleh dokter.
14. Saat akan melakukan tindakan kepada pasien, saya menanyakan
kesediaan pasien terlebih dahulu untuk dilakukan tindakan tersebut.
15. Setiap pemberian obat, saya melakukan prosedur sesuai dengan SOP
yang telah ditentukan rumah sakit.
16. Di ruang tempat saya bekerja terdapat tempat yang membedakan antara
obat yang biasa dengan obat yang beresiko tinggi.
17. Saat mentitrasi obat dengan tingkat kepekatan tinggi, saya melarutkan
obat tersebut terlebih dahulu.
18. Untuk obat dengan tingkat kepekatan tinggi, saya memberi tanda
khusus untuk membedakan dengan obat biasa.
19. Untuk obat dengan tingkat kepekatan tinggi, saya memonitor
kecepatan obat tersebut secara ketat.
20. Saat melakukan tindakan invasive, saya menggunakan prinsip aseptik.
21. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien, saya
mencuci tangan terlebih dahulu.
22. Saat mencuci tangan, saya melakukan 7 langkah mencuci tangan.
23. Saat

mencuci

tangan,

saya

mencuci

tangan

menggunakan

sabun/handscrub.
24. Saya mengganti infus set pasien setiap 3 hari sekali.
25. Setiap menerima pasien baru, saya melakukan pengkajian pasien risiko
jatuh.
26. Saya hanya 1 kali melakukan pengkajian pasien risiko jatuh
27. Untuk pasien yang memiliki risiko jatuh sedang/tinggi, saya memberi
posisi tempat tidur dalam posisi rendah dan roda tempat tidur pasien

harus dalam keadaan terkunci

28. Setiap ada pasien risiko jatuh sedang/tinggi, saya memasang pengaman
sisi tempat tidur pasien tersebut
29. Jika ada pasien dengan gangguan mobilitas, saya membantu untuk
mobilisasi atau berjalan untuk mengurangi pasien risiko jatuh
30. Saya memberitahu keluarga tentang keadaan pasien agar dapat
mengawasi aktivitas pasien