PEPTIC ULCER DISEASE (PUD)

Definisi
Keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas dibawah epitel atau
jaringan mukosa, submukosa hingga lapisan otot dari suatu daerah saluran cerna
yang langsung berhubungan dengan cairan lambung asam / pepsin

Fisilogi Perlindungan Mukosa Gastroduodenal

Mempunya 3 level barrier yang terdiri dari
1) Preepitel
2) Epitel
3) Subepitel

1) Pertahanan pertama adalah mucus-bicarbonate- phospholipidlayer yg berfungsi

sebagai barrier beberapa molekul termasuk ion hydrogen. Mucus di sekresi secara
reguler oleh sel epitel gastroduodenal terdiri dari 95% air dan campuran dari
fosdolipid dan glikoprotein (mucin). Yang memlindungi dari masuknya pepsin.
Bikarbonat reguler disekresi oleh sel epitel permukaan dari mukosa
gastroduodenal ke dalam gel mucous dengan PH 1-2 pada permukaan lumen
gaster dan mencapai PH 6-7 pada permukaan epitel.
2) Lapisan ke 2 yaitu permukaan sel epitel. Pertahanan yaitu melalui produksi
mucus, transporter ionic sel epitel yg berguna untuk mengatur kadar PH dan
produksi bikarbonat, serta adanya intraseluler tight junction. Permukaan sel epitel
ini juga menciptakan Heat shock protein yang dapat mencegah denaturasi protein
dan melindungi sel dari bbr faktor seperti peningkatkan temperatur, sitotoksik
agen dan stress oksidatif. Juga menghasilkan peptida treofil yang berperan dalam
proteksi permukaan sel dan regenrasi.
Jika preepitel di trobos , epitel sel gaster akan migrasi mengelilingi fokus
injury untuk mengembalikan daerah yang rusak (pemulihan). Beberapa faktor
pertumbuhan memodulasi pemulihan, yaitu : epidermmal growth factor
(EGF), transforming growth factor ( TGF) dan basic fibroblast growth factor
(FGF) Defek yang lebih besar lagi perbiakannya tidak efektif melalui
pemulihan proliferasi sel yg dikehendaki Regenerasi sel di atur oleh
Prodtaglandin dan GF ( EGF dan TNF )
Terjadi Angiogenseis di tempat injury bersamaan dengan pembaruan sel epitel
yang berperan adalah FGF dan vascular endhotelial growth factor (VEGF)
3) Kunci dari pertahanan subepitel adalah elaborasi mikrovaskular sistem dengan
lapisan submukosa menyediakan HCO3- yang menetralisir asam yang
dihasilkan sel parietal serta menyediakan suplai O2 yang adekuat.
Prostaglandin
Prostaglandin merupakan peran utama pada pertahanan / perbaikan epitel.

 Mukosa gaster mengandung PG yang dapat mengatur pelepasan mucosal bicarbonat,

mucus, inhibisi sekresi sel parietal dan penting dalam mengatur aliran darah mukosa
serta penting untuk pemulihan sel epitel
PG merupakan derivat asam arachidonat yang dibentuk dari fosfolipid membran sel
akibat aktifnya fosfolipase A2.
Enzim yang berperan dalam pembentukan PG adalah siklooksigenase (COX) yang
mempunyai 2 isoform COX 1 dan COX 2

Karakteristik kedua isoform COX

COX 1
Diekspresikan pada
jaringan Host seperti
gaster, platelet, ginjal,
dan sel endotel
Perperan penting
untuk integritas dari
fungssi renal, agregasi
platelet dan integritas
/ keutuhan mukosa
GI

COX 2
Diekspresikan oleh
makrofag, leukosit,
fibroblas, dan siovial
sel yang diinduksi
oleh stimulus
inflamasi

Penggunaan NSAID / OAINS Untuk menginhibisi pembentukan COX2 namun

toxicity dari obat2 ini adalah dapat inhibisi COX1. Penggunaan selective COX2 dapat
mengurangi inflamasi dan minim toksik untuk GI mukosa namun berdampak pada
sistem cardiovascular menyebabkan resiko infark miokard.

Fisiologi pensekresian Asam Lambung

HCL dan pepsin merupakan produk sekresi utama yang dapat menyebabkan injury
mucosa.Asam lambung dan pepsinogen berperan dalam digesti protein, absorpsi besi dan
B12, serta membunuh bakteri patogen pencernaan. Produksi berdasarkan irama sirkadian
paling tinggi pada malam hari dan paling rendah pada pagi hari. Kolinergik yang berasal dari
nervus vagus dan histaminergic yang berasal dari lambung itu sendir merupalkan
penyumbang utama dari sekresi basal acid \. Pensekresian asam lambung utamanya muncul
dalam 3 fase, berdasarkan tempat sinyal itu berasal
1. Chepalic melihat, menghidu, merasa makan via n. vagus

2. Gastric : ketika makanan masuk kelambung. ( deteksi adanya protein shgg sel G
menghasilkan gastrin mengkativasi sel parietal via langsusng maupun tidak
langsung. Ternyata distensi dari lambung juga menyebabkan pelepasan gastrin
3. Intestinal Pada saat makanan masuk ke intestin dan dimediasi oleh distensi luminal
dan assimilasi dari nutrien
Inhibisinya :
Jalur menginhibisi sekresi gaster juga terdapat dalam 3 fase tersebut. Yaitu dengan
lepasnya somatostatin yang disekresikan oleh sel D (endokrin sel) untuk respon
terhadap HCl.
Somatostatin menginhibisi baik secara direct ( sel parietal) maupun indirect
(menurunkan pelepasan histamin dari sel enterocromaffin-like/ ECL dan pelepasan
gastrin dari sel G)

Epidemiologi

Pria >> waniita (1,3 : 1 )

Meningkat pada usia tua dan kelompok sosial ekonomi yang rendah.

Insidensi menurun sejak ditemukannya Helicobacter pylori sebagai penyebab dan

dilakukan terapi eradikasi.

Di AS dilporkan 500.000 kasus baru pertahun dengana 4 jt kasus lama

Tukak duoedenum 5x > dari pada tukak lambung, namun di Indonesia dan Jepang
dijumpai lebih banyak tukak lambung

Tukak lambung 60% pada antrum 25% pada kurvatura minor

Klasifikasi
Terdapat 3 tipe dari ulkus peptikum yaitu,: ulkus esophagus, ulkus gaster, dan ulkus
duodenum

Etiologi
3 penyebab utama tukak peptik

OAINS

H pylori

Hipersekresi asam seperti pada Zollinger- Ellison syndrome

Gejala dan tanda

Riwayat nyeri epigastrium (80-90%) berkaitan dengan makanan bervariasi
Gejala ritimik dan periodik
PUD akibat OAINS 30-50% asimptomatik
Upper endoscopy dengan biopsi antrum terhadap H pylori
diagnosis pilihan terhadap sebagian besar penderita

menjadi prosedur

Patofisilogi PUD
1) Factor Asam Lambung No Acid No Ulcer Schwarst 1910
Pengaturan sekresi asam
Sel parietal mensekresi asam lambung, sel zimogen menghasilkan pepsinogen, yang
kemudian oleh HCL diubah menjjadi pepsin. Hasil sekresi ini bersama-sama
membuat PH < 4
Jika ada Bahan iritan membuat DEFEK pad a barier mukosa terjadi difusi balik
H+ . Histamin yang dikleluarkan akibat defek mukosa, merangsang mengeluaran
asam lambung , vasodilatasi, peningkatan permeabilitas Pdkapiler, rusaknya mukosa
lambung,, gastritis akut / kronis, dan tukak lambung
2) Shay and sun : balance Theory 1974
Tukak terjasi bila terjadi gangguan keseimbangan antara faktor agressif (asam,
pepsin, faktor-faktor iiritan) dan faktor defensif (mukus,
bikarbonat, aliran darah, PG)
yaitu meningkatnya faktor agresif

3) Helicobakter pylori No HP No Ulcer Warrant and Marshall 1993

H pylori merupakan
kuman patogen berbentuk batang
Gram (-)
Mikroaerofilik berflagela hidup pada permukaan epitel
Jarang masuk ke epitel mukosa lambung atau bagian yang lebih dalam
Mengandung urease
Hidup diantrum, jika migrasi keproksimal merubah menjadi kokoid
uatu bentuk dorman bakteri

H pylori memecah urea

menjadi amoniak yang
bersifat basa lemah (
melindungi dari asam
lambung

Penetrasi ke mukosa
lambung

Berkolonisasi

Infalamasi mucosa
sehingga integritas
mucosa rusak

Berproliferasi dan dapat

mengabaikan sistem
pertahanan tubuh yang
ada

Gambaran Klinis
Keluhan :

nyeri ulu hati/ epigastrium, rasa tidak nyaman disetai muntah,

Anamnesis :

tidak dapat secara akurat membedakan ulcus duodenum atau lambung, 60%
tidak didapatkan gejala, 20% gejala ulcus seperti perdarahan Pada tukak
duoedeni rasa sakit timbul waktu pasien merasa lapar, rasa sakit bisa
membangunkan tengah malam, dan rasa sakit hilang setelah makan dan
minum antasid (hunger pain food relief = HPFR). Nyeri sebelah kanan garis
tengah perut Pada tukak lambung timbul setelah makan, rasa nyeri disebelah
kiri perut. Rasa nyeri tidak dapat menegakkan diagnosa tukak lambung karena
dispepsia non tukak juga dapat meimbulkan yeri

 pemeriksaan fisis
Tukak tanpa komplikasi jarang ditemukan kelainan.Nyeri ulu hati, di kiri garis tengah
perut. Bb turun
Komplikasi tukak :

goncangan perut atau succsion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan
disertai muntah-muntah makanan yang bbrp jam sebelumnya dimakan
menandakan retensi cairan lambung

Takikardi, shyok hipovelemik tanda2 perdarahan

Pemeriksaan Penunjang
Lab sering normal namun sebaiknya tetap dilakukan untuk melihat komplikasi atau
hal yang mendasarinya.
Radiologi : Menggunakan barrium meal kontras ganda namun tidak dapat
membedakan keganasan atau tidak

Endoskopi: Lebih baik dibanding barium radiografi dan memungkinkan untuk

dilakukan biopsy.Kelebihan endoskopi dibandingakan radiologi

Lesi kecil diameter < 0,5 cm dapat dilihat

Lesi yang ditutup oleh gumpalan darah dengan penyemprotan dapat dilihat

Radiologi tidak dapat memastikan apakah tukak ganas atau tidak, dan tidak
dapat menemukan adanya kuman HP sbagai penyebab \\

Tatalaksana
Medikamentosa

PPI ( rabeprazol 20 mg) mencegah ulcus akibat NSAID

Antagonis reseptor H2 menghabat sekresi pada malam tapi kurang efektik

mengurangi sekresi asam lambung setelah makan

Ranitidine 300mg (sembuh pada mgg 6-8)

Mucoprotektor Misoprosotol 100-200 mcg 4x perhari

Antibiotik amoxilin 1 g 2xperhari untuk lini pertama (7-14hari)

Obat selective COX2

Nonmedikamentosa
-

Hindari alcohol, makanan dan minuman asam

Henti rokok