BAB I

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Tumor secara harfiah berarti pembengkakan atau pengerasan. Tumor

adalah semua jenis pembesaran atau pengerasan yang terbentuk dari neoplasma,
massa jaringan yang disebabkan oleh perkembangan abnormal sel-sel (neo = baru,
plasma = sel). Pertumbuhan sel-sel neoplasma melebihi dan tidak terkoordinasi
dengan jaringan normal di sekitarnya sehingga membentuk benjolan atau tumor.
Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas. Dikatakan ganas bila neoplasmanya
mempunyai kemampuan untuk mengadakan anak sebar (metastase) ke tempat atau
organ lain dan disebut juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinak tidak dapat
mengadakan anak sebar ke tempat atau organ lain.
Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa
jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi
dengan jaringan normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang
menimbulkan perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker
berakhir dengan kematian.
Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati urutan pertama di
antara 10 penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara berkembang
seperti Indonesia, kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi
saluran cerna, infeksi saluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lain-lain.
Menentukan stadium kanker (staging) merupakan salah satu langah yang
digunakan untuk mengetahui sejauh mana perkembangan dan penyebaran kanker.
Hal ini berguna dalam menetukan tatalaksana yang akan diberikan dan membuat
prognosis. Penetuan stadium kanker tidak bersifat universal, tergantung dari organ
yang terkena.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru. Sebagian besar
karsinoma paru berasal dari sel-sel di dalam paru; tetapi karsinoma paru bisa juga
berasal dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru. Karsinoma
paru merupakan karsinoma yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.
2.2 Etiologi
Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga faktor
yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit ini :
merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini merokok
agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus.
Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma paru
pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok yang di
hisap semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru, hanya sebagian kecil
karsinoma paru (sekitar 10-15% pada pria dan 5% pada wanita) yang disebabkan
oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes,
radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran oven arang bisa
menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang
juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab karsinoma paru masih
belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di
rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma
sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya telah memiliki jaringan parut akibat
penyakit paru lainnya seperti tuberkulosis dan fibrosis
2.3 Klasifikasi
Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan :
2

1.

Small cell lung cancer (SCLC)

2.

Non small cell lung cancer (NSCLC / karsinoma skuamosa, adenokarsinoma,

karsinoma sel besar)

WHO(1999) membuat klasifikasi histologis untuk karsinoma paru dan pleura sebagai
berikut :
1.

Tumor epitelial :
a.

Jinak : papiloma, adenoma

b.

Lesi prainvasif : displasia skuamosa / karsinoma in situ, hiperplasia

adenomatosa atipik, hiperplasia sel neuroendokrin paru difus

c.

Ganas :
-

Karsinoma sel skuamosa : papiler, sel jernih, basaloid

Small cell carcinoma : combined small cell carcinoma

Adenokarsinoma
(i) Asinar
(iii) Papiler
(iv) Bronkoalveolar : nonmusinosa, musinosa, musinosa campuran
(v) Karsinoma padat dengan formasi musin
(vi) Adenokarsinoma dengan subtipe campuran

Karsinoma sel besar

Karsinoma adenoskuamosa

Karsinoma dengan sarkomatoid pleomorfik atau unsur sarkomatosa

Tumor karsinoid

2.

Lain-lain : tumor jaringan lunak

3.

Tumor mesotelial

4.

Penyakit limfoproliferatif

5.

Tumor sekunder

6.

Unclassified tumors

10. Lesi seperti tumor

2.4. Patologi
1.

SCLC
Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang
hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali
tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip bentuk
biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling pembuluhdarah halus
menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu
juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap disekitar
pembuluh darah.

2.

NSCLC
Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan
bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari
displasia skuamosa ke karsinoma in situ.

3.

Adenokarsinoma
Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah
pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari
bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (carcinoma
embryonic antigen) karsinoma ini bias dibedakan dari mesotelioma.

4.

Karsinoma bronkoalveolar
Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti
permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.

5.

Karsinoma sel besar

Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion.
Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi
skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya
disertai dengan infiltrasi sel netrofil.

2.5 Manifestasi klinik

Gejala karsinoma paru tergantung jenis, lokasi dan cara penyebarannya. Pada
fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah
dalam stadium lanjut maka gejala mulai tampak. Gejala dapat bersifat :
1.

2.

Lokal (tumor tumbuh setempat) :

a.

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b.

Hemoptisis

c.

Mengi (wheezing / stridor) karena ada obstruksi saluran napas

d.

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e.

Atelektasis

Invasi lokal :
a.

Nyeri dada

b.

Dispneu karena efusi pleura

c.

Invasi ke perikardium (terjadi tamponade atau aritmia)

d.

Sindrom vena kava superior

e.

Sindrom Horner (anhidrosis facialis, ptosis, miosis)

f.

Suara serak, karena penekanan nervus laringis rekuren

g.

Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf

simpatis servikalis

3.

4.

Gejala penyakit metastasis :

a.

Pada otak, tulang, hati, adrenal

b.

Limfadenopati servikal dan supraklavikula

Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10 % kanker paru dengan gejala :

a.

Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

b.

Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c.

Hipertrofi osteoartropati

d.

Neurologis : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e.

Neuromiopati

f.

Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

5

5.

g.

Dermatologis : eritema multiformis, hiperkeratosis, jari tabuh

h.

Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiologis

2.6 Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk mencari adanya tumor ganas dapat dilakukan
antara lain dengan bronkoskopi invasif dan CT Scan thoraks. Tetapi,
pemeriksaan radiologi seperti foto thoraks PA, lateral, dan fluoroskopi masih
mempunyai nilai yang diagnostik yang tinggi meskipun kadang-kadang dalam
ukuran yang kecil tumor itu tidak terlihat. Meskipun begitu, kelainan lain akan
sangat dicurigai sebagai akibat tumor ganas, misalnya kelainan emfisema
setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus
terjepit, dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi pleura yang
progresif dan elevasi diafragma juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat
tumor ganas.
1.

Atelektasis
Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan
sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau
hemitoraks. Gambaran atelektasis secara radiologis tidak berbeda dengan
atelektasis yang disebabkan oleh penyumbatan bronkus lainnya.

2.

Massa hilus
Pembesaran hilus unilateral merupakan manifestasi dini secara radiologi
karsinoma paru. Hal ini terjadi akibat tumor primer pada hilus tersebut atau
pembesaran hilus. Pembesaran hilus oleh karena metastasis dari luar paru dapat
menyebabkan kelenjar menjadi lebih besar dan menyebar di sisi kiri dan kanan.
Karsinoma paru sentral manifestasinya bertambahnya opasitas pada region hilus.

3.

Nodul soliter pada paru

Bercak kalsifikasi dalam nodul sering dinyatakan sebagai proses jinak. Bila ada
kalsifikasi maka kita perlu lakukan CT Scan toraks untuk memastikan adanya
nodul di dalamnya. Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter
sampai 4 cm atau lebih dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada
kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen terutama usia diatas 40 tahun.

5.

Pneumonitis yang tidak sembuh

Peradangan paru sering disebabkan aerasi yang tidak sempurna akibat sumbatan
sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotik umumnya tidak memberi
hasil sempurna atau berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangan
berkurang terlihat gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan.

6.

Efusi pleura
Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif)
atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru perlu dipertimbangkan
sebagai keganasan paru yang sudah bermetastasis ke pleura. Biasanya cairan
pleura itu terdiri atas cairan darah.

7.

Elevasi diafragma
Letak tinggi diafragma sesisi dengan bayangan masa tumor yang diakibatkan
kelumpuhan nervus frenikus dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fluoroskopi
dimana pergerakan diafragma berkurang atau tak ada sama sekali.

8.

Perselubungan dengan destruksi tulang sekitarnya

Suatu perselubungan padat terutama di puncak paru dengan gambaran destruksi
tulang iga atau korpus vertebra sekitarnya merupakan tumor ganas primer pada
paru (sulcus superior) lanjut yang dikenal sebagai tumor Pancoast yang secara
klinis disertai dengan sindrom Horner.

9.

Metastasis paru
Paru merupakan salah satu alat tubuh yang sering dihinggapi anak sebar tumor
ganas asal tempat lain. Penyebaran dapat bersifat hematogen dan limfogen.

a.

Metastasis hematogen
Tumor ganas anak yang sering bermetastasi ke paru adalah tumor Wilms,
neuroblastoma, sarkoma osteogenik, sarkoma Ewing; sedangkan tumor
ganas dewasa adalah karsinoma payudara, tumor ganas saluran cerna, ginjal,
dan testis. Gambaran radiologis dapat bersifat tunggal (soliter) atau ganda
(multipel) dengan bayangan bulat berukuran beberapa milimeter hingga
sentimeter, batas tegas. Bayangan tersebut dapat mengandung bercak
kalsifikasi, misalnya pada anak sebar sarkoma osteogenik dan kavitas dapat
terbentuk meskipun jarang (5%) yang disebabkan nekrosis iskemik.

b.

Metastasis limfogen
Anak

sebar

limfogen

sering

menyebabkan

pembesaran

kelenjar

mediastinum yang dapat meningkatkan penekanan pada trakea, esofagus,

dan vena kava superior dengan bermacam keluhannya. Anak sebar juga bisa
menetap di saluran limfe peribronkial atau perivaskuler yang secara
radiologis memberi gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus
seperti rambut. Contoh keganasannya yaitu karsinoma tiroid dan kelenjar air
liur dapat menetap di paru selama bertahun-tahun dengan keadaan umum
yang baik.
Beberapa gambaran radiologi karsinoma paru :

Gambar 1. NSCLC dengan bronkoskopi. Sebuah lesi sentral besar didiagnosis NSCLC.

Gambar 2. NSCLC lobus paru kiri bawah dengan efusi pleura kiri.

Gambar 3. NSCLC dengan kolaps paru kiri atas e.c. karsinoma bronkogenik endobronkial.

Gambar 4. NSCLC. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas.

Gambar 5. SCLC.

Gambar 6. SCLC dengan massa mediastinal / hilar kanan.

Gambar 7. SCLC dengan pneumonitis obstruktif dan atelektasis lobus paru kanan atas.

10

Gambar 8. Tumor Pancoast dengan asimetrisitas sulcus superior.

2.7. Diagnosis dan Penentuan Stadium Kanker Paru

Jika seseorang (terutama perokok) mengalami batuk yang menetap atau semakin
memburuk atau gejala paru lainnya, maka terdapat kemungkinan terjadinya
karsinoma paru. Kadang petunjuk awalnya berupa ditemukannya bayangan pada.
rontgen dada dari seseorang yang tidak menunjukan gejala. Rontgen dada bisa
menemukan sebagian besar tumor paru, meskipun tidak semua bayangan yang
terlihat merupakan karsinoma.
Biasanya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari contoh jaringan, yang kadang
berasal dari dahak penderita (sitologi dahak). Untuk rnendapatkan jaringan yang
diperlukan, dilakukan bronkoskopi. CT Scan bisa menunjukan bayangan kecil yang
tidak tampak pada foto rontgen dada dan bisa menunjukan adanya pembesaran
kelenjar getah bening. Untuk mengetahui adanya penyebaran ke hati, kelenjar
adrenal atau otak,dilakukan CT Scan perut dan otak. Penyebaran ke tulang bisa
dilihat melalui scanning tulang. Kadang dilakukan biopsi sumsum tulang karena
karsinoma sel kecil cenderung menyebar ke sumsum tulang.
Penggolongan (stadium) karsinoma dilakukan berdasarkan :
1.

Ukuran tumor (T = tumour)

2.

Penyebaran kelenjar getah bening didekatnya (N = Node)

3.

Penyebaran ke organ lain (M = Metastasis)

11

Sistem Stadium TNM Internasional untuk kanker paru yang sudah direvisi: 1997
American Joint Committee on cancer
Gambaran TNM
DEFINISI
STATUS TUMOR PRIMER
T0
Tidak terbukti adanya tumor primer
Tx
Ca yg tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak
Tis
T1
T2

terlihat pada radiogram atau bronkoskopi

Ca in situ (ditemukan sel tumor di suatu tempat & belum menyebar)
Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yg normal
Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapapun yg sudah meyerang
pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasi yg meluas ke hilus; harus

T3

berjarak 2cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina

Tumor berukuran berapapun dg perluasan langsung pada dinding dada,
diafragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung,
pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebra; atau dalam

T4

jarak 2 cm dari karina , tetapi tidak mengenai karina

Tumor ukuran berapapun invasi ke mediastsinum / terdapat efusi pleura
maligna

KETERLIBATAN KGB REGIONAL (N)

N0
Tidak dapat terlihat metastasis pd KGB regional
N1
Metastasis pd peribronkial dan/atau kelenjar2 hilus ipsilateral
N2
Metastasis pd mediastinal ipsilateral atau KGB subkarina
N3
Metastasis pd mediastinal atau KGB hilus kontralateral; KGB
skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral
METASTASIS JAUH (M)
M0
Tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1
Metastasis jauh terdapat pd tempat tertentu (missal otak)
Karsinoma tersamar
Stadium 0
Stadium I

TX
TIS
T1,2

N0
N0
N0

12

M0
M0
MO

Stadium II
T1,2
N1
Stadium III A
T1-3
N2
Stadium III B
SEMUA T
SEMUA N
Stadium IV
SEMUA T
SEMUA N
Sumber: Price, S.A., Wilson, L.M. (2006)

M0
M0
M0
M1

Pada tahun 2009, International Union Against Cancer dan American Joint
Committee on Cancer menyusun sistem klasifikasi TNM terbaru yang mencakup
baik NSCLC, SCLC, dan karsinoid bronkopulmoner sebagaimana tercantum pada
tabel berikut ini.
Prior System
Tumor Designation

(Sixth
Edition)

New System
(Seventh Edition)

Five-Year
Survival
Rate (%)

Size
2 cm

T1

T1aa

77d

> 2 but 3 cm

T1

T1ba

71d

> 3 but 5 cm

T2

T2aa

58d

> 5 but 7 cm

T2

T2ba

49d

> 7 cm

T2

T3a

35d

Visceral pleura

T2

T2ab or T2bC

NAe

Parietal pleura

T3

T3

NAe

Mediastinal pleura

T3

T3

NAe

Parietal pericardium

T3

T3

NAe

T2

T2ab or T2bC

NAe

T3

T3

NAe

T4

T4

NAe

Pleural or pericardial invasion

Central airway invasion

Tumor extending into mainstem
bronchus > 2 cm from carina
Tumor extending into mainstem
bronchus 2 cm from carina
Tumor extending to carina

13

Lung atelectasis
T2

T2ab or T2bC

NAe

T3

T3

NAe

Chest wall and superior sulcus

T3

T3

NAe

Diaphragm

T3

T3

NAe

Mediastinum

T4

T4

NAe

Heart or great vessels

T4

T4

NAe

Trachea

T4

T4

NAe

Esophagus

T4

T4

NAe

Rib

T3

T3

NAe

Vertebral body

T4

T4

NAe

Phrenic nerve

T3

T3

NAe

Recurrent laryngeal nerve

T4

T4

NAe

Same lobe

T4

T3

28f

Same lung, different lobe

M1

T4

22f

Tumor causing atelectasis of

less than entire lung
Tumor causing atelectasis of
entire lung
Soft tissue invasion

Osseous invasion

Nerve invasion

Satellite nodules

Lymph node designation

56g

No lymphadenopathy

N0

N0

Ipsilateral, peripheral, or hilar

N1

N1
22g

interlobar zone involvement

Ipsilateral upper,

N2

N2
6g

aorticopulmonary, lower, or
subcarinal zone involvement
Supraclavicular or

38g

N3
14

N3

contralateral upper,

3h

aorticopulmonary, lower,

2h

hilarinterlobar, or peripheral
1h

zone involvement
Metastatic disease designation

M1

M1a

Contralateral lung metastases

T4

M1a

M1

M1b

Pleural or pericardial
dissemination
Distant metastases
NoteCells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates
not applicable.
a

T designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can increase
depending on presence and extent of invasion.

T2a designation if tumor measures 5 cm in long-axis diameter.

T2b designation if tumor measures > 5 cm but 7 cm in long-axis diameter.

Survival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor (R0) and
no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).

Individual survival statistics not calculated due to limited information. As a group, 5-year
survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation
(excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0 was 31%
and 22%, respectively.

Survival based on patients staged pathologically with complete or incomplete resection of

tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.

Survival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T) and
M0.

Survival based on patients staged clinically with any T and any N.

Tabel 2: Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the
Sixth Edition.

Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 3.

15

Stage in

Stage in

Seventh

Sixth

N0

N1

N2

N3

Edition
T1

IA

II A

III A

III B

T1b

T1

IA

II A

III A

III B

T2a

T2

IB

II A (II B)

III A

III B

T2b

T2

II A

II B

III A

III B

T3 (> 7 cm)

T2

II B (I B)

III A (II B)

III A

III B

T3 (invasion)

T3

II B

III A

III A

III B

T3 (satellite

T4

III B (III A)

III A (III B)

III A (III B)

III B

T4 (invasion)

T4

III A (III B)

III A (III B)

III B

III B

T4 (ipsilateral

M1

III A (IV)

III A (IV)

III B (IV)

III B (IV)

T4

IV (III B)

IV (III B)

IV (III B)

IV (III B)

M1

IV

IV

IV

IV

M1

IV

IV

IV

IV

Edition
T1a

nodule, same
lobe)

nodule,
different lobe)
M1a (pleural
or pericardial
dissemination
) M1a
(contralateral
lung nodules)
M1b (distant
metastatic
disease)
NoteCells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent
stage in parentheses represents staging from the sixth edition.

16

17

18

19

2.8. Metastase Paru

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis
Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit
yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut :
paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.
Paru
Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru.
Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan
berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi
metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau
respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter
dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya
menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.
Pleura
Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak
sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang
menutupi kelainan yang mendasari.
Kelenjar Limfe
CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan
mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan
metastasis).
Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat
menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah
luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

20

Invasi lokal
Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ;
kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor
Pancoast.
System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.
Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast,
atau gabungan keduanya.
Klasifikasi gambaran metastase

Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4

cm)/golf ball (diameter 4-5 cm)

Limfangitis

Efusi pleura

Intra alveolar dan endobronchial

Noduler

Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma,

seminoma, colon, ginjal.

21

Metastasis Milier

Cannon ball / coin lesion

22

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum

didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga
tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah
daripada lobus atas paru.
Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun
berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya
darah yang mengelilingi nodul tersebut.
Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru,
namun dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul
yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis.
Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa
terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma. kavitasi ini
juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.
Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,
chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa.
1.

Nodul soliter
Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2 10%

dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu
Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma
maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira kira
sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru yang soliter. Harus
dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto
polos dada, memiliki nodul nodul multiple saat diperiksa dengan CT, dengan 1
nodul dominan.
Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter
metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT
Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak

23

rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas
yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat merupakan akibat
dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar daerah limfatik
maupun bronkovaskular.
2.

Nodul multiple
Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul nodul ini

bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor,

ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada
keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang kadang, semua
metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya
terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka
biasanay tempat predominannya di subpleura.
Jumlah dan ukuran nodul nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat
terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita
lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca,
adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli
tumor yang masif.
Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis

24

Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma

maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,
abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru
primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan
dengan pleura.
Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10
mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran
ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari
penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis.
Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 40% pasien, dan efusi
pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis
karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang
biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara
dini dengan menggunakan HRCT Scanning
Pleural metastase
Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura

25

 Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

26

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Limfangitis
payudara

karsinomatosa
dengan

Tension

kanan dan efusi pleura kiri

27

dari

kanker

pneumotoraks

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Unilateral

limphangitis

Karsinoma Prostat

28

karsinomatosa

dari

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari

karsinoma sel ginjal

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan

perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam
batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di
zona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua

29

Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan

sedang

menjalani

terapeutik

orkidektomi

bilateral.
Ada beberapa nodul di kedua bidang paru-paru.
Luas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat
dengan hilangnya beberapa korteks lateral.

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru

dari condrosarkoma

30

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas.

31

Cavitating

metastasis

pada

post

total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa

laringeus 2 tahun sebelumnya.
Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum
kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak
panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik
kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien
yang sama dengan gambar sebelumnya)

32

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

.
Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk
lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis,
granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma
bronchial primer.
Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir
sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark
multiple, dan sarkoidosis

33

Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis

karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru.

COMPUTED TOMOGRAPHY
Temuan radiologis
CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor
dan untuk perencanaan pembedahan dan follow up pasien dengan metastasis paru.
Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear
(yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari
strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul nodul jaringan lunak di
parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung,
mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks biasa, namun
dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.
Teknik pemeriksaan
CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya
metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu.
High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi
limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 2
mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan
mempersempit kolimasi (1 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi.

Nodul pada paru

Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus nodus sebesar 3 mm, dimana
pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang besarnya < 7 mm namun

34

sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul nodul yang terlihat

pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas
dari CT Scan tergantung kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari
tingkat kejadian nodul jinak pada suatu populasi.
Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru dibandingkan suatu nodul
jinak :
1. Lesi yang tidak terkalsifikasi
2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear
maupun ireguler
3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah
4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya
5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler
Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan
metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 10 bulan.
Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun biasanya
jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil maupun
arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada arteri arteri
perifer.
Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma,
HRCT Scan dapat mendeteksi adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul
metastasis.

Indikasi CT Scan

35

Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika
dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan
setelah dilakukan pengobatan.
Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis,
maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada
pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau
osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap
metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya
metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap
metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.
Limfangitis karsinomatosa
Meskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh suatu
tumor ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae, abdomen, paru,
pancreas, maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat terjadi dari
Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma, dan terdapat sekitar
35% dari autopsi yang dilakukan terhadap pasien dengan tumor yang padat.
HRCT merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. Diagnosis
dengan foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 30 50%
kasus yang ada. Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis dan
interstisial peribronkhovaskuler dapat muncul pada HRCT Scan, dan gambaran paru
normal pun terlihat dengan baik.

36

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari

septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari
renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.
Tingkat ketelitian
Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara
metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening
paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi
granuloma.
Sensitivitas yang lebih baik dari CT Scan (sebagai contoh multisection CT,
dan Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak nodul jinak
yang terdeteksi. Hal ini khususnya terjadi pada daerah endemic histoplasmosis.

37

False Positif / Negatif

Nodul yang berukuran < 3 mm sering tidak terdeteksi dengan CT Scan. False
positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis,
histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis, infark yang kecil,
sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama
kiri. CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada
beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan
dinding rongga yang tidak teratur.

38

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala

angiosarcoma (86 thn,orang tua) yang mengalami serangan tiba-tiba dyspnea dan
Hemoptisis. Frontal dada sinar rentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces
(panah). Sebuah drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan
menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis dan bilateral
pneumothoraks.

39

Gambar A

Gambar B

Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri
massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto polos PA
menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-paru. Sebuah fokus
kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas kiri. (b) Transverse contrastenhanced CT scan diperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas
menunjukkan (tanda panah) di dalam nodul.

Gambar A

Gambar B

40

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.

(a) Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-setengah
pelemahan di kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan
beberapa pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah).
Bidang tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis.
Kavitasi kecil (panah) terlihat di dalam massa di paru kanan.

Gambar A

Gambar B

Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal, dispneu.

(a) Foto toraks proyeksi PA menunjukkan kolaps paru atas kiri (panah) di para
hiler (b) CT scan memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium lobus
kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

41

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

MAGNETIC RESONANCE IMAGING
Temuan radiologis
Spin echo MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi adanya nodul
disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan.
Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga
dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi.
Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery
memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan
CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan
diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan
masih menjadi suatu alat pilihan

42

Menurut sebuah studi, turbo spin echo (TSE) konvensional lebih sensitif
dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single shot TSE, maupun
3D gradient echo sequences.
ULTRASONOGRAPHY
Temuan radiologis
Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu
metastasis paru.
NUCLEAR IMAGING
Temuan radiologis
Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer
untuk mendeteksi metastasis pulmonal.
Fluorodeoxyglucosepositron emission tomography (FDG-PET) memiliki
peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan paru, termasuk
nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura. Meskipun pemeriksaan
radiologis konvensional seperti foto polos dan CT Scan masih esensial untuk
mendeteksi metastasis paru, namun FDG-PET dapat memberikan informasi
baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-PET berguna untuk
membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya keganasan paru.
Perkembangan terbaru dari bidang radiologi, seperti radiotracers dan delayed
imaging, dapat lebih jauh menggantikan peran FDG-PET Scan dalam
mendeteksi nodul paru dan kanker.
Kombinasi antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan
pasien kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi. Interpretasi
dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan. PET-CT Fusion
imaging dapat mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan radiologis dalam
43

pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari FDG-PET dapat juga disalah
artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat menunjang suatu keganasan jika
dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan. Begitu juga sebaliknya, temuan dari CT
Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan reaktif, maupun fibrosis juga dapat
diklarifikasi dengan menggunakan informasi yang didapat menggunakan FDG-PET.
Tingkat sensitivitas
Kebanyakan false negative dari FDG-PET disebabkan oleh mikrometastasis
dan lesi yang besarnya < 10 mm. jadi CT Scan dapat dikatakan lebih sensitif
daripada FDG-PET dalam mendeteksi lesi paru yang kecil.
False Positif / Negatif
Variasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan
tingkat kesalahan yang pada FDG menyerupai keganasan.2

44

2.9 Tatalaksana
Rejimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan,
radiasi, dan kemoterapi. Tumor bronchial jinak biasanya diangkat melalui
pembedahan karena bisa menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas.
Kadang dilakukan pembedahan pada karsinoma selain karsinoma sel kecil yang
belum menyebar. Sekitar 10 - 35% karsinoma bisa diangkat melaui pembedahan,
tetapi pembedahan tidak selalu membawa kesembuhan.
Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru untuk menentukan apakah paruparu yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau tidak. Jika
hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan pembedahan. Pembedahan tidak perlu
dilakukan jika :
1.

Karsinoma telah menyebar keluar paru

2.

Karsinoma terlalu dekat dengan trakea

3.

Penderita memiliki keadaan yang serius (penyakit jantung atau penyakit paruparu yang hebat
Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani

pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius. Tujuan dari
penyinaran

adalah

memperlambat

pertumbuhan

karsinoma,

bukan

untuk

penyembuhan. Terapi penyinaran bisa mengurangi nyeri otot, sindroma vena cava
superior, dan penekanan syaraf tulang belakang. Tetapi penyinaran bisa
menyebabkan peradangan paru (pneumonitis karena penyinaran) dengan gejala
berupa batuk, sesak nafas, dan demam. Gejala ini bisa dikurangi dengan
kortikosteroid (prednison).
Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah menyebar ke
bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan pembedahan. Karsinoma ini
diobati dengan kemoterapi dan penyinaran. Penderita karsinoma paru banyak

45

mengalami penurunan fungsi paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa

diberikan terapi oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).
2.10 Prognosis
Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah
buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun
telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan demikian,
penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan harus
menganjurkan masyrakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang
tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka
yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya.
Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM terbaru :
Tabel 4. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With NonSmall
Cell Lung Carcinoma.

Median Survival

Five-Year Survival Rate

(mo)

(%)

IA

95

66

IB

75

56

IIA

44

43

IIB

29

35

IIIA

19

23

Bronchoalveolar carcinoma

83

61

Adenocarcinoma

45

44

Squamous cell carcinoma

44

43

Large cell carcinoma

34

41

Factor
TNM stage

Cell type

46

Adenosquamous carcinoma

26

29

Female

66

52

Male

40

41

< 70

49

46

70

38

38

Sex

Age (y)

47

BAB III
KESIMPULAN
Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru yang dapat berasal
dari sel-sel di dalam paru maupun dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang
menyebar ke paru.
Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tetapi merokok
agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus.
Pembagian praktis karsinoma paru yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non
small cell lung cancer (NSCLC).
Gejala klinis dari karsinoma paru seperti batuk yang menetap, dahak bisa
mengandung darah, demam, nyeri dada, sesak nafas, hilangnya nafsu makan,
penurunan berat badan dan kelemahan.
Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan antara lain bronkografi invasif, CT
Scan, serta pemeriksaan radiologik konvensional (toraks PA, lateral, fluoroskopi).
Diagnosis dari karsinoma paru dilakukan berdasarkan penggolongan (stadium)
TNM karsinoma terbaru dari International Union Against Cancer dan American
Joint Committee on Cancer.
Terapi yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan
kemoterapi dengan prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan
karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun
terakhir ini.

48

DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z. (2007). Kanker Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi
IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.
Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer : Multimedia.
Diakses tanggal 17 Desember 2012 dari http://emedicine.medscape.com/
article/358274-media
Kligerman, S., Abbott, G. (2010). A Radiologic Review Of The New TNM
Classification Of Lung Cancer. Diakses tanggal 18 Desember 2012 dari
http://www.ajronline.orgcgireprint1943562.pdf

Price, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.
Rahardjo, J. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Indonesia.
Jakarta : Bina Rupa Aksara.
Rasad. S. (2006). Radiologi Diagnostik FK UI Edisi Kedua. Jakarta : Gaya Baru.
Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung Cancer :
Multimedia.

Diakses

tanggal

18

Desember

2012

dari

http://emedicine.medscape.com/article/358433-media
Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.

49

Sutton, D. (1995). Buku Ajar Radiologi Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 5.

Jakarta : Hipokrates

50