EBM Overview:

Beberapa Konsep Penting

Evidence-Based Medicine
Prof. Bhisma Murti

Department of Public Health,

Faculty of Medicine,
Universitas Sebelas Maret

Pretest Probability dan Pengambilan

Keputusan Klinis
Pretest
probability
<0.30

Anamnesis

Pemeriksaan
fisik
Pengalaman
klinis

Prevalensi pada
populasi

Diagnosis

Pretest
probability
0.30 - <0.80

Pretest
probability
0.80

Jangan lakukan
tes maupun
terapi

Lakukan tes
dan berikan
terapi sesuai
hasil tes

Jangan
lakukan tes
Beri TERAPI

Probabilitas Kebenaran Diagnosis,

Interpretasinya, dan Pengambilan
Keputusan
Tabel 1 Probabilitas kebenaran diagnosis dan interpretasinya
Probabilitas

Interpretasi

Diagnosis pasti tidak benar

0.05

Diagnosis hampir pasti tidak benar

0.20

Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil

0.30

Kemungkinan diagnosis benar kecil

0.50

Ambigu, kemunginan diagnosis benar atau

salah sama

0.70

Kebenaran diagnosis belum meyakinkan

0.80

Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan

0.95

Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan

1.0

Diagnosis pasti benar

Jangan lakukan
tes maupun
terapi
Lakukan tes,
lakukan terapi
sesuai hasil
tes
Jangan
lakukan tes
Beri TERAPI

Hubungan Antara Cut-Off,

Sensitivitas, dan Spesisifitas
Fewer false positive
More false negative
Higher specificity
Lower sensitivity
More conservative

Fewer false negative

More false positive
Higher sensitivity
Lower specificity
More agressivity

Hubungan Antara Sensitivitas,

Spesifisitas, LR, dan ROC
Semuanya
menunjukkan akurasi
(validitas, kebenaran)
tes diagnostik dalam
mendiagnosis

ROC (grafik
sensitivitas vs
1-spesifisitas

Sensitivitas

Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area

di bawah kurva (AUC) yang berbeda

Spesifisitas

Likelihood Ratio
(+) = (sensitivitas/
(1-spesifisitas))

(Informasi yang
diberikan oleh tes
diagnostik yang
digunakan untuk
mengubah pretest
probability menjadi
posttest probability)

Importance: Melakukan/ Tidak

Melakukan Tes Diagnostik
Tabel 5 Menilai manfaat tes diagnostik dengan menggunakan
Likelihood Ratio Positif dan Negatif
LR
Positif

LR Negatif

Manfaat tes

10

0.1

Banyak mengubah pretest probability,

mengakhiri keraguan diagnosis, tes
bermanfaat

5 - 10

<0.1 0.2

Tes cukup bermanfaat

2 - 5
1 - <2

<0.2 - 0.5
<0.5 - 1

Tes mungkin bermanfaat

Tidak/ sedikit sekali mengubah pretest
probability, tes tidak bermanfaat

Pretest
probability
0.30 - <0.80

Jangan
lakukan tes
Tes diagnostik

Tes diagnostik
tidak
bermanfaat
LR(+) <5.0

Lakukan tes

Tes diagnostik
cukup
bermanfaat
LR(+) 5.0

Posttest
probability
0.80

Kegunaan Terapi (Good dan Bad

Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)
Terapi

Papapran
dengan
kausa
(etiologi)

Harm,
adverse
outcome

Meningkatkan

Akibat
penyakit
(Disease
outcome)

Penyakit
Klinis
(Clinical
disease)

Terapi

Good outcome:
Kesembuhan
Remisi

Mencegah

Bad outcome:
Komplikasi
Disfungsi
Cacat
Rekurensi
Kematian

DOE (Disease-Oriented Evidence)

versus POEM (Patient-Oriented
Outcome that Matters)
Tabel 6 Bukti tentang penyakit (DOE) versus bukti tentang pasien (POEM)
Contoh
Disease-Oriented Patient-Oriented Catatan
Evidence (DOE)
Evidence that
Matters (POEM)
Terapi
Obat X menurunkan Obat X
Riset DOE
Antiaritmia
PVC pada
meningkatkan
bertentangan
pembacaan EKG
kematian
dengan riset POEM
Terapi
Terapi antihipertensi Terapi antihipertensi Bukti tentang
Antihipertensi menurunkan
menurunkan
penyakit sesuai
tekanan darah
kematian
dengan bukti
tentang pasien
Skrining
Skrining PSA
Manfaat skrining
Ada bukti tentang
prostat
mendeteksi dini
PSA untuk
penyakit, belum ada
kanker
menurunkan
bukti tentang pasien
kematian belum
jelas
PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik,
extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

Importance: Lihat Ukuran Efek dan

CI95%
Mencegah
Bad Outcome
1. RR
2. OR
3. ARR
4. RRR
5. NNT

Meningkatkan
Good Outcome
1. RR
2. OR
3. ABI
4. RBI
5. NNT

Meningkatkan Harm/
Adverse Outcome
1. RR
2. OR
3. ARI
4. RRI
5. NNH

Importance: Rule of Thumb

Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan
Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi
tentang kekuatan hubungan antara intervensi
(paparan) dan outcome (penyakit)
RR (atau OR)
Interpretasi
Meningkatk Menurunka
an risiko
n risiko
1.0

1.0

>1.0 - <1.5

>0.67 <1.0
>0.33 0.67
>0.10 0.33
0.10

1.5 - <3
3.0 <10.0
10.0

Tidak terdapat
hubungan/ tidak ada
efek
Hubungan lemah
Hubungan sedang
Hubungan kuat
Hubungan sangat kuat

Tabel 3 Rule of Thumb untuk

menginterpretasikan NNT tentang keefektifan
klinis terapi kuratif dan preventif
NNT
Interpretasi
Terapi kuratif
1-4
Efektif
4
Kurang/ tidak efektif
Terapi preventif
< 60
Efektif
60
Kurang/ tidak efektif

Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek

Palsu?

Validitity: Kesalahan Sistematis dan

Cara Mengendalikannya
Validitas

Kesalahan sistematis
(systematic error):
1. Bias seleksi
2. Bias informasi
3. Faktor perancu
(confounding factor)

1. Randomisasi
2. Spektrum sampel
1. Blinding
2. Concealment
1. Randomisasi
2. Restriksi (Kriteria
inklusi dan eksklusi)
3. Matching
4. Stratified analysis
5. Analisis multivariat

Validity dan Precision: Kesalahan

Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan
Kesalahan Random (Kurang Presisi)

Applicability: Populasi Riset, Pasien

Anda, dan Penerapan Bukti
Bukti bisa
diterapkan

Populasi riset

Bukti tidak bisa

diterapkan
Populasi
sasaran

Populasi
eksternal

Populasi
sumber

Validitas
internal
Inferensi
statistik

Validitas
eksternal

(populasi
terjangkau)

(generalizability,
applicability)

Sampel
(populasi studi)

Kelompok
studi

Kelompok
studi

Pasien Anda di
tempat praktik

Randomisasi versus Random Sampling

Populasi sumber
(terjangkau)
Random
sampling
Sampel
Randomisasi
(randomization, random
allocation, random
assignment)

Kelompok
eksperimen

Kelompok
kontrol

Randomisasi versus Restriksi

(Kriteria Inklusi/ Eksklusi)
Randomisasi:
Mendistribusikan semua
faktor perancu, baik yang
diketahui maupun tidak
diketahui peneliti, baik
yang bisa atau tidak bisa
diukur oleh peneliti,
termasuk faktor genetik,
secara seimbang ke dalam
kelompok eksperimen dan
kelompok kontrol

Restriksi (Kriteria
Inklusi/ Eksklusi):
Membatasi sampel penelitian
menurut kriteria tertentu, sehingga
kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol serupa

Hindari metode ini

(Kontraproduktif!):
1. Memangkas sampel potensial
(ukuran sampel kecil p besar,
CI95% lebar
2. Sampel penelitian menjadi sangat
spesifik Applicability rendah!

Validity dan Precision: Efek Ukuran

Sampel terhadap Kesalahan Sistematis
dan Kesalahan Random
Kesalahan

Kesalahan
random
Kesalahan
sistematis

Ukuran sampel
(sample size)