Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis Departemen IKA FKUI-RSCM 2014

FORMULIR TETANUS
DATA AWAL
Nama

No. Rekam Medik

Usia

Jenis Kelamin

Tanggal Masuk RS

Tanggal Keluar RS

Tanggal Gejala Awal

Sosial ekonomi

Bawah/Menengah/Atas

Alamat

BB:

TB:

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital saat masuk
Fokus Infeksi

FN =

x/menit

FP =

x/menit

Suhu =

TD =

Caries dentis/OMSK/Luka:__________________________
Lain-lain:________________
Tidak diketahui
Awitan
gejala

Spasme spontan

Ada/Tdk

Opistotonus

Ada/Tdk

Spasme rangsang

Ada/Tdk

Perut papan

Ada/Tdk

Kaku kuduk

Ada/Tdk

Trismus

Ada/Tdk

Awitan
gejala

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Perifer Lengkap

Hb =

g/dl Ht =

% L

/L

Lain-lain

DIAGNOSIS
Nama Madya Infeksi :

No. Hp :

/L

mmHG

HJ

Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis Departemen IKA FKUI-RSCM 2014

Tetanus derajat

Tgl:

Reaksi:

TATA LAKSANA

IVFD
Dosis:
ATS/HTIG
PP/Metronidazol/
Lain2:

Dosis:

Tgl mulai:
Diazepam

Diet

Nama Madya Infeksi :

Puasa dan TPN

Makanan cair
Makanan lunak
Makanan biasa

Reaksi:

Tgl mulai:

Tgl selesai:

Tgl tapp off:

Tgl switch oral:

Tgl stop:

Tgl mulai:
Tgl mulai:
Tgl mulai:
Tgl mulai:

No. Hp :

Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis Departemen IKA FKUI-RSCM 2014

FOLLOW UP

Tanggal
Hari perawatan

GEJALA KLINIS
Kejang spontan
Kejang rangsang
Kaku kuduk
Opistotonus
Perut papan
Trismus
TATA LAKSANA
Antibiotik:
Penicillin procain
Metronidazol
Ampisilin
Sefotaksim
Eritromisin
Antikovulsan :
Diazepam iv
Diazepam po
Anti toksin :
ATS
HTIG
Perawatan luka/
Nama Madya Infeksi :

No. Hp :

Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis Departemen IKA FKUI-RSCM 2014

port dentere
Outcome

Hidup

Meninggal

Jika meninggal, disebabkan

Nama Madya Infeksi :

No. Hp :

Pulang Paksa