LAPORAN JAGA

INTERNA

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tgl Masuk RS
No medrek
Ruangan

IDENTITAS

: Tn. T
: 46 tahun
: laki-laki
: kp.setu
: 11/01/2014
: xx 762910 xx
: IGD

Keluhan utama :
Nyeri dada 2 hari SMRS

Keluhan tambahan : mual, muntah,

keringat dingin, badan lemas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri dada kiri 2
hari SMRS

Nyeri timbul tibatiba dan dirasakan

seperti ditekan

Nyeri menjalar ke
leher dan rahang
bawah

Pasien mengeluh
mual muntah
sesekali

Nyeri tidak
berkurang jika
bantal ditinggikan

Nyeri dirasakan
saat isitirahat

Pasien juga
mengeluh adanya
keringat dingin
saat nyeri

Lemas (+), BAK

dan BAB tidak
ada keluhan

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya
Hipertensi (+) 3 tahun yang lalu
Penyakit jantung (-).
Diabetes mellitus (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan :
RPK :
Pasien minum obat
Hipertensi
amlodipine
Dan DM di sangkal
Riwayat psikososial:
- Pasien mengaku merokok
3 bungkus/hari,
Kopi 4 gelas/hari,
Minum alkohol (+).
Riwayat alergi :
Disangkal

 Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: Suhu: 36,4oC
Nadi: 60 x/menit
RR : 24 x/menit
TD : 110/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Norrmochepal
: Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut
: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor
: Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-),
konka normal
: Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).
: Bibir Pucat (-), Bibir Kering (+), Sianosis (-),
Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ),
Faring Hiperemis (-)
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar
Tiroid (-)

Thoraks
Paru :

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Dada tidak simetris (-), Retraksi Dinding Dada (-),

: Vocal fremitus sama kanan dan kiri
: Sonor disluruh lapang paru
: Vesikuler (+) Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

:
: Ictus Cordis Terlihat (-)
: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra
: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula
sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur

Pansistolik (+), Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut Buncit,
,lesi (-), skar(-), Spider
navi(-)
Auskultasi : Bising Usus (+),
8 x/menit
Palpasi
: Abdomen Supel,
nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan pada abdomen
regio kiri atas Hepar Teraba
(-), Lien Teraba (-)
Perkusi : Timpani pada
keempat kuadran Abdomen

Ekstremitas Atas :
Akral
CRT
edema

: Hangat
: <2 detik
: -/-

Ekstremitas Bawah :

Akral
CRT
edema
ulcus

: hangat
: <2 detik
(bawah) : -/: -/-

Hb : 16.1 g/dl
Ht : 46 %
L : 12.300
T : 235 ribu
GDS : 103 mg/dL

Natrium (Na) darah :

114 mEq (L)
Kalium (K) darah : 2.94
mEq (L)
Klorida (Cl) darah : 147
mEq (L)
SGPT: 18.7 uL
Ck : 446 uL (H)
CkMB: 31 uL (H)
Troponin T: 50-100
mg/mL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laki-laki 46 th datang dengan keluhan chest pain sejak

2 hari yang lalu, terasa seperti tertekan, menjalar ke
rahang dan leher.. Vomitus (+). Riwayat hipertensi (+).
Merokok (+), kopi (+).
N: 60x/menit.
Pem.lab: CK & CKMB meningkat.
EKG: infark miokard di Inferior.

RESUME

Diagnosis

O2 3L/menit. Canl Nasal.

Infus RL
Morfin 3 mg IV
Clopidogrel 4 tab.
Aspilet 4 tab.
ISDN 1 tab.

Penatalaksanaan

Terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.