Penatalaksanaan Psoriasis Vulgaris

Naomi Eveline, S.Ked

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, RSUD Cibinong
Abstrak
Definisi
Psoriasis merupakan penyakit autoimun tipe 1 dengan sebab multifaktorial
yang menggambarkan adanya interaksi antara faktor genetik dan lingkungan yang
sangat variatif. Psoriasis bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya
proliferasi dan diferensiasi abnormal keratinosit berupa bercak-bercak eritema
berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai
fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. 1,2,3
Epidemiologi
Kasus psoriasis banyak dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan
kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa
perjalanannya menahun dan residif. Insisdens pada orang kulit putih lebih tinggi
daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika
Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di
Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa Indian di Amerika. Insidens pada
pria, agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi
umumnya pada orang dewasa. 1
Psoriasismengenai2,5%daripopulasidunia,dimana2030%menderita
psoriasissedangsampaiberat.Rentangumurterbanyakantara2535tahun,70%90%
pasienmenderitapsoriasissebelumusia40tahun,sedangkan10%padamasaanak
anak.7
Etiologi dan Patogenesis
Berbagai faktor pencetus pada psoriasis, diantaranya stress psikis, infeksi
fokal, trauma (fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, dan
merokok.1
Trauma pada epidermis maupun dermis seperti bekas garukan, bekas luka, dll,
dapat menimbulkan lesi psoriasis pada tempat tersebut (fenomena koebner). Infeksi

saluran nafas bagian atas oleh bakteri Streptococcus, merupakan faktor pencetus
timbulnya psoriasis, terutama psoriasis gutata. Obat-obatan tertentu seperti beta
blokers, lithium, dan anti malaria dapat memperburuk atau mencetuskan timbulnya
proriasis. Pajanan sinar matahari secara langsung terutama lebih dari 20 menit dapat
memperburuk psoriasis sekitar 10%. Stress dapat memperburuk psoriasis hingga 3040%. Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu
kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk 15,16,17
Perubahan morfologik dan kerusakan sel epidermis akan menimbulkan
akumulasi sel monosit dan limfosit pada puncak papil dermis dan di dalam stratum
basalis sehingga menyebabkan pembesaran dan pemanjangan papil dermis. Sel
epidermodermal bertambah luas, lipatan di lapisan bawah stratum spinosum
bertambah banyak. Proses ini menyebabkan pertumbuhan kulit lebih cepat dan masa
pertukaran kulit menjadi lebih pendek dari normal (28 hari menjadi 3-4 hari). Stratum
granulosum tidak terbentuk dan di dalam stratum korneum terjadi parakeratosis. 9
Pengetahuan tentang patogenesis psoriasis telah mengalami banyak perubahan
selama sepuluh tahun terakhir. Semula psoriasis dianggap sebagai gangguan hiperproliferasi keratinosit disertai diferensiasi abnormal epidermis, akan tetapi setelah
adanya publikasi kajian komprehensif pentingnya sitokin dalam imuno- patogenesis
psoriasis, para peneliti mendapatkan pemahaman yang lebih mendalam tentang peran
utama sel T pada psoriasis. 4
Sitokin pro-inflamasi Th1 (IL-2, interferon gamma dan TNF alfa) mengalami
peningkatan ekspresi pada psoriasis, dan terjadi defisiensi relatif sitokin Th2 (IL-4,
IL-5, IL-6 dan IL-10). Di antara sitokin-sitokin tersebut, TNF- yang paling
berpengaruh langsung pada respon imun dan efeknya merangsang hiperproliferasi
keratinosit.5
TNF- merupakan sitokin proinflamasi yang dapat diproduksi oleh banyak sel
tubuh, melalui aktivasi sel T, keratinosit, dan sel langerhans. TNF- mempunyai
banyak efek pada tingkatan selular, dan efek ini dapat dihubungkan dengan
patofisiologi psoriasis. 6
Faktor genetik berperan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis resiko
mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorangtuanya menderita psoriasis

resikonya mencapai 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal 2 tipe : psoriasis

tipe 1 dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe 2 dengan awitan lambat
bersifat non familial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa
psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe 1 berhubungan dengan HLA-B13,
B17, Bw57, dan Cw 6. Psoriasis tipe 2 berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw 2,
seangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA B27. 1
Gejala Klinis
Psoriasis vulgaris adalah tipe psoriasis yang paling sering ditemui. Lesi berupa
plak eritem dengan skuama tebal, kering, putih keperakan adalah ciri khas lesi
psoriasis. 3

Gambar 1. Psoriasis gutata

Bercak eritematosa berukuran lentikular, berbatas tegas, dan skuama berlapis-lapis. 10

Gambar 2. Psoariasis Vulgaris

Bercak eritematosa dan hipopigmentasi lentikular, numular, dan plakat berbatas tegas
dengan skuama berlapis-lapis, transparan, dan berwarna putih seperti mika. 10
Skor Psoriasis area severity index (PASI) adalah penilaian luasnya area yang
terkena dengan derajat keparahan eritema, desquamasi dan indurasi. Untuk
perhitungan PASI, empat area utama yang di nilai : kepala, badan, extremitas atas dan
ekstremitas bawah. 3
PASI dihitung dengan rumus: 7
{0,1(Eh+Ih+Sh)Ah}+0,2(Eul+Iul+Sul)Aul}+0,3(Et+It+St)At}+{0,4(Ell+Ill+Sll)All}

A = luas daerah tubuh dalam 4 bagian yang terkena yaitu: kepala dan leher (h=head),
badan (t=trunk), ekstremitas atas (ul=upper limb) dan ekstremitas bawah (ll=lower
limb) serta keparahan eritem (E), ketebalan infiltrat (l) dan skuamasi (S)
Penilaian persentase luas daerah tubuh (A) yang terkena : 7
<10%

10%-29%

30%-49%

50%-69%

70%-89%

90%-100%

Penilaian derajat keparahan (E, I, S) : 7

Tidak ada gejala

Ringan

Sedang

Parah

Sangat parah

Hasil perhitungan PASI merupakan nilai tunggal dari 0-72. 7

Lesi psoriasis menunjukkan 4 gambaran utama :
1. Plak berbatas tegas.
2. Permukaan terdiri dari skuama kasar mengkilap.
3. Di bawah skuama, kulit eritem homogen.
4.

Ada tanda Auspitz's.3

Histopatologi dari lesi psoriasis terdiri dari : 3

1. Epidermis menebal 3-5 kali, lapisan granular tidak ada di atas papila dermis,
parakeratosis, banyak mitosis.
2. Dermis menjadi tipis, elongasi papillae menonjol. Papillae dilatasi, Kapiler
tertanam pada stroma papil yang edema.
3. Infiltrasi sel radang di sekitar pembuluh darah, terdiri dari limfosit, macrofag,
netrofil dan peningkatan sel mast. Adanya kumpulan sel polimorfonuklear yang
berhubungan dengan spongiosis fokal.
Terapi
Pengobatan Sistemik

1. Kortikosteroid
Dosis kortikosteroid ekuivalen dengan prednisone 30 mg per hari.
Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis
pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan
kekambuhan dan dapat terjadi pustulosa generalisata. 1
2. Obat Sitostatik
Obat sitostatik yang biasanya digunakan adalah metotreksat.
Indikasinya untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis antritis dengan lesi
kulit, dan eritroderma karena psoriasis yang susah terkontrol dengan obat
standar. 1
Menghambat

kerja

dihydrofolate

aminoimidazol-4-karbokamida

reduktase

ribonukleotida

(DHFR)

(AICAR)

dan

5-

transformylase,

sehingga metabolism purin terganggu. 12,13,14

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoetik,
kehamilan, Penyakit infeksi aktif (tuberkulosis), ulkus peptikum, colitis
ulserosa, dan psikosis. 1
Penggunaannya diberikan dosis inisial 5 mg Untuk melihat gejala
sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi gejala tersebut diberikan dosis
3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu, dosis total 7,5 mg. Jika
tidak terdapat perbaikan dinaikan 2,5 mg-5 mg per minggu. Cara lain ialah
diberikan dosis tinggal setiap minggu 7,5 mg 25 mg i.m. 1
Setiap 2 minggu diperiksa darah lengkap (Hb, Leukosit, Hitung jenis,
Trombosit), urin lengkap, fungsi ginjal, dan hati. Jika terjadi gangguan fungsi
hepar, maka dilakukan biopsy hepar ketika dosis total mencapai 1 g. 1
Efek sampingnya nyeri kepala, alopesia, gangguan saluran cerna
(nausea, Nyeri lambung, stomatitis ulserosa, diare, dan perforasi intestinal),
dan depresi sumsum tulang (leukopenia, trombositopenia, dan anemia). 1
3. Levodopa
Dosisnya antara 2 x 250 mg 3 x 500 mg. Efek sampingnya berupa
mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis, dan jantung. 1
4. DDS (Diamino Difenil Sulfon)
Obat ini digunakan Untuk psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis
2

100

mg

sehari.

Efek

sampingnya

ialah

anemia

hemolitik,

methemoglobinemia, dan agranulositosis. 1

5. Etretinat dan Asitretin
Etretinat merupakan retinoid aromatik yang digunakan Untuk

mengurang proliferasi selepidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.

Dosisnya 1mg/KgBB, jika belum terjadi perbaikan dinaikan 1,5 mg/KgBB.
Efek sampingnya kulit menipis, selaput lender mulut, mata, dan hidung kering,
peningkatan lipid darah, gangguan fungsi hepar, hyperostosis, dan teratogenik.
Kehamilan sebaiknya tidak terjadi Sebelum 2 tahun obat dihentikan. 1
Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. 1 Berikatan
dengan reseptor asam retinoic, membantu mengembalikan keratinisasi dan
proliferasi epidermis. 12,14
Efek samping dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihan astretin
waktu paruh eliminasinya 2 hari, sedangkan etretinat lebih dari 100 hari. 1
6. Siklosporin
Efeknya ialah imunosupresif, mengikat cyclophilin membentuk
kompleks yang menghambat calcineurin, mengurangi efek dari Nuclear factor
of activated T cells (NF-AT) pada sel T, menghambat pengeluaran IL2 dan
sitokin yang lain.

1,12,13,14

Dosisnya 6 mg/KgBB sehari. Bersifat neurotoksik

dan hepatotoksik. 1
7. Anti histamin
Bersifat simptomatik mengurangi rasa gatal. 9
8. Fumeric Acid Esters
Mempengaruhi regulasi redoks intraseluler, menghabat translokasi NFkB. Kontraindikasi : wanita hamil, ibu menyusui, ada riwayat keganasan,
penyakit kronik GI tract dan penyakit ginjal. Efek samping : mual, muntah,
diare, nyeri kepala, limfopenia, gagal ginjal akut. Dosis maximal 1,2 g/hari. 12
9. Hidroksiurea
Menghambat ribonukleotide diphosphate reduktase yang mengubah
ribonucleotides menjadi deoxyribonukleotides dengan demikian terjadi
penghambatan secara selektif terhadap sintesis DNA. Kontraindikasi :
leukopenia, thrombositopeni, anemia, wanita hamil, wanita menyusui dan hatihati pada gangguan ginjal. Efek samping : depresi sumsum tulang, anemia
megaloblastik, mual, muntah dan diare. Dosis 500 mg/hari dinaikan menjadi
1,0-1,5 g/hari jika respon penderita baik dan ditoleransi.12,14
10. 6 -Tioguanin
Merupakan analog purin yang mempengaruhi biosintesis purin
kemudian siklus sel terhenti dan terjadi kematian sel. Kontraindikasi : penyakit

hati dan wanita hamil. Efek samping : leucopenia, trombositopenia, anorexia,

stomatitis, rash, hiperuricemia. Dosis dimulai dengan dosis 80 mg/2 minggu
dinaikan setiap 2-4 minggu, dosis maximum 160 mg tiga kali/minggu atau 2-3
mg/kg/hari. 12,13,14
11. Mycophenolate Mofetil
Merupakan inhibitor non kompetitif dari inosine monophosphate
drogenase yang menghambat biosintesis purin sehingga sel-sel yang
menggunakan sintesis purin akan mati misalnya limfosit. Kontraindikasi :
keganasan, beberapa penyakit infeksi. Efek samping : konstipasi, diare, mal,
muntah, leucopenia, nyeri kepala, hipertensi dan limfoma. Diawali dengan
dosis 500-750 mg/2 hari dan kemudian ditingkatkan 1,0-1,5 mg/2 hari. 12
12. Sulfasalazin
Memiliki efek anti inflamasi dan menghambat kerja enzim 5lipoxygenase, tapi bagaimana mekanismenya molekulernya sampai sekarang
belum jelas. Kontraindikasi : hipersensitivitas, porphyria, G6PD dan golongan
sulfa. Efek Samping : mual, anoreksia, demam, nyeri kepala, erythem,
disamping itu juga bisa menyebabkan sel darah netrofil turun, sel darah hancur
(hemolisis), rash dan hepatitis. Dosis dimulai dengan dosis 500 mg/3 hari, jika
ditoleransi setelah tiga hari, tingkatkan menjadi 1 g/3 hari, 6 minggu
ditoleransi tingkatkan lagi menjadi 1 g/4 hari. 12,14

Pengobatan Topikal
1. Ter
Obat topikal ter digunakan sebagai anti radang yang dapat menghambat
proliferasi keratinosit. Menurut asalnya ter dibagi menjadi 3 yakni : 1
a. Fosil, misalnya : Iktiol
b. Kayu, misalnya : oleum kadini dan oleum ruski
c. Batubara, misalnya : liantral dan likuor karbonis detergen
Preparat ter yang terbuat dari kayu dan batubara lebih efektif, tetapi
lebih besar juga menyebabkan iritasi. Ter yang berasal dari kayu berbau
kurang sedap dan memberikan warna coklat kehitaman. Pada psoriasis yang
menahun diberikan ter yang berasal dari batubara, sedangkan psoriasis akut

diberikan ter yang berasal dari kayu. 1

Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dengan konsentrasi
rendah dan dinaikan jika tidak ada perbaikan. Supaya lebih efektif
ditambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3-5%. Sebagai vehikulum
digunakan salap karena daya penetrasi terbaik. 1
2. Kortikosteroid
Kortikosteroid topikal merupakan obat imunosupresan memberi hasil
yang baik, memiliki efek anti inlamasi, anti mitosis, antiproliferasi, dan
vasokonstriksi. 1,11 Potensial dan vehikulum bergantung pada lokasinya. 1
Pada skalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain
digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan, dan genitalia eksterna dipilih
potensi sedang. Bila digunakan potensi kuat pada muka akan menyebabkan
taleanglektasis dan di lipatan paha menyebabkan strie atrofikans. Pada batang
tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensial kuat yang bergantung
dengan lama Penyakit. Jika telah terjadi perbaikan, potensi dan frekuensinya
dikurangi. 1
3. Distranol
Obat ini kurang efektif, dapat mewarnai kulit, dan pakaian.
Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8% dalam pasta, salap, atau krim.
Lama pemakaian hanya -1/2 jam sehari sekali untuk mencegah iritasi.
Penyembuhan dalam 3 minggu. 1
4. Pengobatan dengan penyinaran
Memiliki efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan Untuk
pengobatan psoriasis. 1
Digunakan sinar ultraviolet artifisial diantaranya sinar A yang dikenal
sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau
berkelombinasi dengan psoralen (8 metoksipsoralen, metoksalen), disebut
PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai
pengobatan cara Goeckerman. 1
UVB juga dapat digunakan Untuk psoriasis tipe plak, gutata, pustular,
dan eritroderma. Pada tipe plak dan gutata dikombinasi dengan salap likuor
karbonis detergens 5-7% yang dioleskan sehari dua kali. Dosis UVB 12-23 m
J Menurut tipe kulit, kemudian dinaikan berangsur-angsur. Setiap kali
dinaikan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. 1

5. Calcipotriol
Calcipotriol ialah sintetik vitamin D, preparatnya berupa salap atau
krim 50mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikan setelah satu minggu. Efek
sampingnya berupa iritasi yakni rasa terbakar, tersangat, eritema, dan
skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari sesudah obat
dihentikan. 1
6. Tazaroten
Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topical, efeknya
menghambat proliferasi dan normalisasi pertanda diferensiasi keratinosit dan
menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. 1
Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi
0,05% dan 0,1%. Bila dikombinasi dengan steroid topikal potensi sedang dan
kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. 1
Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, eritema pada
30% kasus, dab bersifat fotosensitif. 1
7. Emolien
Emolien adalah lanolin dan minyak mineral. Efek emolien ialah
melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh, Ekstremitas atas dan
bawah, digunakan salap dengan bahan dasar vaselin, fungsinya Meningkatkan
daya penetrasi bahan aktif. 1
8. ODT (oxidant drainage therapy)
Psoriasis biasanya terjadi di daerah yang lembab seperti lipatan ketiak,
selangkangan, dan daerah genital, tetapi terdapat juga di kulit yang terbuka
seperti di kulit wajah atau punggung. Psoriasis terjadi karena adanya timbunan
oxidant di daerah kulit dan dapat timbul rasa nyeri karena ujung syaraf
mengalami peradangan yang tertekan oleh oxidant. 8
Dengan dikeluarkan oxidant yang terkumpul maka rasa nyeri akan
spontan hilang setelah terapi. Pemberian anti oxidant 2 x 3 tablet per hari juga
dibutuhkan. 8
Terapi Biologis
Terapi yang menggunakan protein (agen biologi) dalam bentuk antibodi
monoklonal, protein fusi, dan sitokin rekombinan yang bekerja selektif pada elemen
spesifik sistem imun. 18

Empat strategi pengobatan menggunakan agen biologi adalah : 18

a. Menghilangkan sel T yang patogen
Orang dengan psoriasis memiliki sel T yang sangat aktif dan
patogenik, yaitu sel T idak normal dan bersifat menimbulkan Penyakit. Sel T
ini berjumlah banyak dan mengeluarkan bahan yang membuat kulit memerah,
tebal, dan merangsang sel cepat membelah diri.
b. Menghambat aktivasi sel T
c. Mengubah keseimbangan sitokin
d. Menghambat sitokin
Keunggulan pengobatan menggunakan agen biologi yaitu tidak mempengaruhi
sel-sel normal. Hanya mempengaruhi sel-sel patogen. Dalam penggunaan terapi
biologi, remisi dapat bertahan panjang. Setelah beberapa bulan, obat digunakan
kembali. Dengan pengobatan biologi risiko keparahan Penyakit semakin berkurang
dan menekan gejala Penyakit sehingga tidak mengganggu kualitas hidup penderita. 18

Kesimpulan
Psoriasis merupakan penyakit kronik rekuren pada kulit dengan gambaran
klinis yang bervariasi. Lesi pada psoriasis berupa eritropapuloskuamosa yang
menunjukkan keterlibatan vaskuler dan epidermis. Sampai saat ini, penyebab pasti
penyakit ini belum diketahui. Namun, faktor genetik diduga memegang peranan
penting pada beberapa kasus.
Prevalensi penyakit ini bervariasi diseluruh dunia, hal ini mungkin
dipengaruhi oleh lingkungan.
Daerah predileksi psoriasis adalah batas rambut kepala, lutut, siku,
lumbosakral dan kuku. Namun, secara umum daerah predileksinya adalah di daerah
ekstensor yaitu daerah yang mudah terkena trauma.
Pengobatan psoriasis dapat dilakukan secara topikal, sistemik, dengan
penyinaran dan sekarang ada lagi pengobatan secara biologi.
Pengobatan secara sistemik dilakukan apabila pengobatan secara topikal tidak
memberikan perbaikan atau pada psoriasis derajat sedang sampai berat berdasarkan
skor PASI.

Daftar Pustaka
Adhi Djuanda, Hamzah Mochtar, Siti Aisah, Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi 5. Dermatosis Eritrosquamosa. Jakarta: FK UI. 2007.
Prinz JC. 2010. From bench to bedside translational research in psoriasis.
Dermatology; 24: 1-4.
Fitra Deny, Sri Lestari,KS, Isramiharti, Zainal H, dkk., Respon Klinis dan Histologik
pada Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Rekalistran yang di Terapi Metrotreksat di RS DR.
M. Djamil Padang. Majalah Kedokteran Andalas No.2. Volume 28. Juli Desember
2004.
Steinhoff M, Luger TA. The skin cytokine network. Dalam: immun system cutaneous
immunology and clinical immunodermatology Bos JD, ed. Skin. 3 Amsterdam. CRC
Press LLC: 2005;349-72.
Peters BP, Weissman FG, Gill MA. Patophysiology and treatment of psoriasis. Am J
Health Syst Pharm. April 2000:V ol. 57:645-59.
Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic
agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23.
Budiastuti Asih, Korelasi Kadar TNF- dan Skor Psoriasis Area and Severity Index
(PASI) pada Pasien Psoriasis. Semarang: FK UNDIP, 2011.
Sdmx
Baru..

Atlas..
Jurnal..
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine
Volume one. Sevent edition. New York: MeGraw Hill. 2008. Pp 169-193.
Woodfork KA, Dyke KV, Sikic BI. Antiinflammatory and antirheumatic drugs-The
rational basis for cancer. In: Modern pharmacology with clinical application. Sixth
Edition. Pp 432-661.
Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 9th Edition. Pp 826-1468.
Hunter JAA, Savin JA, Dahl MV. Psoriasis. In: Clinical Dermatology. Third Edition.
Victoria, Australia. Blackwell Science Ltd.2003. Pp 48-62.
Gawkrodger DJ. Psoriasis-epidemiology, pathophysiology, presentation, complication
and management. In: Dermatology an Illustrated Colour Text. Third Edition. Sheffield
UK. Churchill Livingstone. 2002. Pp 26-29
Tambah 1
medicastore