REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN

SEDANG DAN STATUS GIZI BAIK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Joko Satrio
01.208.5693

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita

: An. A

Umur

: 2 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat

: Bangsal Dahlia

Tanggal masuk RS

: 19-10-2013

Tanggal keluar RS

: 23-10-2013

Alamat

: Bolo, Demak

1.2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah

: Tn. Z

Umur

: 32 Tahun

Pendidikan

: SLTP/ sederajat

Pekerjaan

: Buruh

Nama Ibu

: Ny. A

Umur

: 25 Tahun

Pendidikan

: SLTP/ sederajat

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada hari Sabtu, tanggal 22 Oktober
2013, jam 13.00 WIB di Bangsal Dahlia (Anak) Kelas III RSUD Sunan
Kalijaga Demak, dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama:
BAB cair

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dari IGD dengan keluhan BAB cair. Keluhan telah
berlangsung sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam sehari BAB
mencapai lebih dari 10 kali. Volume tiap kali BAB banyak 1/2 gelas. BAB cair
disertai ampas dan disertai lendir namun tidak disertai darah, BAB berwarna
kuning dan berbau. Pasien juga mengeluh muntah sejak 1 hari sebelum datang
ke RS sebanyak 3-4x dan demam. BAK tidak ada keluhan. Terakhir BAK
sebelum d ajak k RS, sedikit. Tidak disertai kejang dan mimisan. Anak tampak
kehausan karena minum dengan lahap, minum air putih.
Saat datang di RS, anak masih BAB cair lebih dari 10x. BAB cair
disertai ampas dan disertai lendir namun tidak disertai darah, berwarna kuning
dan berbau. Anak sudah tidak muntah, tapi masih demam. BAK seperti biasa,
anak masih mau minum tapi susah makan. Anak belum diberi obat dan di bawa
ke dokter. Anak sudah tidak minum ASI sejak usia 1,5 tahun.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya anak tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat alergi disangkal
Tidak ada keluarga dan tetangga dekat yang sakit dbd dan batuk lama
f. Riwayat Sosial Ekonomi:
Penderita adalah anak pertama. Penderita tinggal bersama kedua orang tua
dan nenek. Pekerjaan ayah seorang buruh dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS
Kesan sosial ekonomi: Kurang
g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu

memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga

mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep
dokter dan jamu disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa
kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
h. Riwayat Persalinan:
- Persalinan

: spontan di tolong bidan

- Usia dalam kandungan

: 9 bulan 2 minggu

- Berat badan lahir

: 3300 g

- Panjang badan lahir

: ibu lupa

Kesan: neonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, partus spontan.

i. Riwayat Imunisasi:

BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas

Polio 4 kali usia lupa
Hepatitis B 3 kali usia lupa
DPT 3 kali usia lupa
Campak 1 kali usia 9 bulan

Kesan: menurut petugas kesehatan, imunisasi dasar lengkap berdasarkan

informasi dari ibu pasien (tidak disertai bukti KMS)
j. Riwayat Gizi:

ASI

: diberikan dari lahir sampai usia 1,5 tahun.

MP-ASI

: Bubur susu diberikan usia > 6 bulan sampai sekarang.

Bubur lumat usia 7-8 bulan
Nasi tim usia 9 bulan
Makanan keluarga 10 bulan-sekarang

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3300 g, panjang badan lahir ibu lupa, berat badan
sekarang 10kg, panjang badan sekarang 85 cm.
Perkembangan:

Motorik Kasar

: melempar dan menendang bola

Senyum-senyum : usia lupa

Kepala Terangkat : usia lupa
Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: usia lupa

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan & lari

: 12 bulan

Motorik Halus

: Memegang spidol dan corat-coret

Bahasa

: berbicara belum lancar tapi bisa dimengerti

Personal Sosial

: cuci tangan dengan didampingi

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Sabtu, tanggal 22 Oktober 2013, jam 13.00 WIB di Bangsal Dahlia
(Anak) RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Status Present:
Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 2 tahun

Berat badan

: 10 kg

Panjang badan

: 85 cm

WAZ = BB median = 10-11,9 = -1,58 (berat badan

normal)
SD
1,20
HAZ = TB median = 85 86,5 = -0,45 ( normal )
SD
3,30
WHZ = BB median = 10 11,6 = -1,6 ( normal )
SD
1,0
Kesan : Gizi baik perawakan normal berat badan normal
Vital Sign:
N

: 116 x/ menit, isi dan tegangan cukup

: 36,5 C

RR

: 28 x/ menit

Keadaan Umum

: Sadar, rewel

Kepala

: mesocephal, ubun-ubun sudah menutup

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: cekung (-/-), palpebra oedem (-), conjungtiva anemis (-),

sclera ikterik (-), pupil isochor 3 mm, reflek cahaya (+ /
+), reflek kornea (+ / +), ketika menangis air mata sedikit
(tidak sampai menetes)

Telinga

: ukuran dan bentuk normal, discharge (- / -), tidak nyeri,

tidak bengkak

Hidung

: nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir kering (+), sianosis (-), karies (-), lidah kotor (-),
perdarahan gusi (-)

Tenggorok

: T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax
Paru

:
Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: sterm fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapang (posisi terlentang)

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing

(- / -) dan ronkhi (- / -)

Kesan : Dalam Batas Normal

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V. linea

midclavicula sinistra, kuat angkat, teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

Abdomen

Inspeksi

: cembung, simetris

Auskultasi

: peristaltik meningkat

Palpasi

: supel, turgor baik, massa (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba

Perkusi

:hipertimpani

Ekstremitas
Superior
Akral dingin
-/Sianosis
-/Capillary refill
Oedem
-/Genitalia : perempuan, ambiguous (-)

Inferior
-/-/<2
-/-

Pemeriksaan Neurologis
a) Sistem Motorik
Pergerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Kekuatan otot

: N/N N/N
: N/N N/N
: normal
: normal
: sulit dievaluasi

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Pemeriksaan Feses Rutin
Faeces rutin

20 Oktober 2013
9,9 g/ dl
30%
8,3 x 103/ mm3
359 x 103/ mm3
20 Oktober 2013

Makroskopis
Warna

Kuning

Konsistensi

Lembek

Lendir

Negatif

Darah

Negatif

Nanah

Negatif

Mikroskopis
Eritrosit

Negatif

Lekosit

Negatif

Amoeba

Negatif

Telur cacing

Negatif

Pencernaan
Serat otot

Positif

Serat tumbuhan

Positif

Lemak

Positif

Amilum

Positif

Bakteri

Positif

5. DIAGNOSIS BANDING
BAB cair:
- Diare Akut e.c. Infeksi Bakteri
- Diare Akut e.c. Malabsorbsi
- Diare Akut e.c. Intoleransi Laktosa
6. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
7. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
P/ O

Oralit 750ml (dalam 3jam pertama)

Paracetamol syr 3 x 100mg (5/6-1 cth)
Zinc 1 x 20mg (1 tab)

Non Medikamentosa:
Kompres Hangat Intensif
Minum air yang banyak
8. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Clinni test
Suddan test
9. PROGNOSIS
Qua ad vitam

: dubia ad bonam

Qua ad sanam

: dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

10. EDUKASI
1. Edukasi kepada ibu agar mencuci tangan sebelum memberikan ASI.
2. Memberikan susu dan makanan yang bergizi pada pasien
3. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman,
dan setelah buang air besar dan buang air kecil.
4. Jaga kebersihan ibu dan anggota keluarga yang lain dan lingkungan tempat
tinggal
5. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa
kepelayanan kesehatan
6. Minum obat secara teratur yang diberikan sesuai anjuran dokter.