REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN ATRESIA BILIARIS DAN

STATUS GIZI BAIK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RS SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh:
Joko Satrio
01.208.5693
Pembimbing:
dr. Budi Cahyani, Sp. A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Joko Satrio

NIM

: 01.208.5693

Fakultas

: Kedokteran

Judul

: Seorang Anak Perempuan Dengan Atresia Biliaris Dan Status Gizi

Baik

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing : dr. Budi Cahyani, Sp. A

Demak, Desember 2013

Pembimbing,

dr. Budi Cahyani, Sp. A

Penulis,

Joko Satrio

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita

: An. R

Umur

: 7 Bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat

: Bangsal Dahlia

Tanggal masuk RS

: 07-11-2013

Tanggal keluar RS

: 09-11-2013

Alamat

: Bintoro, Demak

1.2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah

: Tn. J

Umur

: 25 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. H

Umur

: 20 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada hari Sabtu, tanggal 8
November 2013 pukul 7.00 WIB di Bangsal Dahlia (Anak) Kelas III RSUD
Sunan Kalijaga Demak, dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama:
Badan Kuning

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dari Poli Anak RSUD Sunan Kali Jaga Demak mengeluh:
Sejak umur 3 bulan badan anak mulai kuning. Kuning dirasakan semakin
lama semakin pekat. Saat itu anak dibawa periksa kedokter karna mata anak
juga kuning dan ngelodok. Lodok berwarna putih. Demam disangkal, BAB
seperti biasa, BAK seperti biasa, Batuk dan pilek disangkal. Kemudian keluhan
ngelodok pada mata dirasa sembuh, tapi warnanya tetap kuning.
1 bulan sebelum datang kerumah sakit pasien batuk dan pilek. Batuk
ngekel dan terdengar seperti berdahak. Pilek terus menerus dengan ingus
pberwarna putih kental. Kemudian pasien diperiksakan kedokter karena batuk
dan pileknya. Menurut dokter tersebut, kuning pada tubuh pasien adalah efek
dari batuk pileknya. Pasien diberi obat sirup dan puyer yang diminum sehari 3
kali. Batuk dan pileknya sembuh, tapi badan masih kuning.
Ketika datang ke rumah sakit, orang tua pasien mengeluh badan anaknya
berwarna kuning kehijauan sejak usianya 3bulan diseluruh tubuh,termasuk
mata. Selain itu perut kanannya terasa keras. Demam disangkal, batuk dan
pilek disangkal, BAB seperti biasa warna kuning pucat keputihan, mencret
disangkal, BAK warna seperti the dan frekuensi seperti biasa. Karena khawatir,
anak di bawa untuk diperiksa oleh spesialis anak
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya anak tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat alergi disangkal
Tidak ada keluarga dan tetangga dekat yang sakit dbd dan batuk lama
e. Riwayat Sosial Ekonomi:
Penderita adalah anak pertama. Penderita tinggal bersama kedua orang tua
dan nenek. Pekerjaan ayah seorang buruh dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS
Kesan sosial ekonomi: Kurang

f. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu
memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga
mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep
dokter dan jamu disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa
kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
g. Riwayat Persalinan:
- Persalinan

: spontan di tolong bidan

- Usia dalam kandungan

: 9 bulan 2 minggu

- Berat badan lahir

: 3200 g

- Panjang badan lahir

: lupa

Kesan: neonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, partus spontan.

h. Riwayat Imunisasi:

BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas

Polio 4 kali usia lupa
Hepatitis B 3 kali usia lupa
DPT 3 kali usia lupa
Campak belum imunisasi

Kesan: imunisasi dasar belum lengkap berdasarkan informasi dari ibu

pasien (tidak disertai bukti KMS)
i. Riwayat Gizi:

ASI

Susu formula : belum pernah diberikan.

MP-ASI

: diberikan dari lahir sampai usia sekarang.

: Bubur susu diberikan usia > 6 bulan sampai sekarang.

j. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3200 g, panjang badan lahir lupa, berat badan
sekarang 5kg, panjang badan sekarang 54 cm.
Perkembangan:
- Menatap

: usia 1 bulan

- Tersenyum

: usia 2 bulan

- Berteriak

: usia 3 bulan

- Tengkurap

: usia 4 bulan

- Menoleh ke suara

: usia 5 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 8 November 2013, jam 13.00 WIB di Bangsal Dahlia (Anak)
RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Status Present:
Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 7 bulan

Berat badan

: 5 kg

Panjang badan

: 54 cm

WAZ = BB median = 5-7,7 = -3 (berat badan rendah)

SD
0,9
HAZ = TB median = 54 67,6 = -5,03 ( sangat
pendek )
SD
2,7
WHZ = BB median = 5 4,1 = 1,8 ( status gizi normal
)
SD
0,5
Kesan : berat badan rendah, sangat pendek, status gizi
normal
Vital Sign:
N

: 116 x/ menit, isi dan tegangan cukup

: 37,3 C

RR

: 36 x/ menit

Keadaan Umum

: Sadar, ikterik

Kepala

: mesocephal, ubun-ubun datar

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: cekung (-/-), palpebra oedem (-), conjungtiva anemis (-),

sclera ikterik (-), pupil isochor 3 mm, reflek cahaya (+ /
+), reflek kornea (+ / +)

Telinga

: ukuran dan bentuk normal, discharge (- / -), tidak nyeri,

tidak bengkak

Hidung

: nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir kering (+), sianosis (-), karies (-), lidah kotor (-),
perdarahan gusi (-)

Tenggorok

: T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax
Paru

:
Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: krepitasi (-), masa (-)

Perkusi

: sonor seluruh lapang (posisi terlentang)

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing

(- / -) dan ronkhi (- / -)

Kesan : Dalam Batas Normal

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V. linea

midclavicula sinistra, kuat angkat, teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

Abdomen

Inspeksi

: cembung, simetris

Auskultasi

: peristaltik DBN

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) pada region epigastrium,

hepar teraba 2/3:1/3 blank heart, permukaan rata,
tepi tajam, lien tidak teraba. Lien suffner 2

Perkusi

: timpani, region kanan atas pekak

Ekstremitas
Superior
Akral dingin
-/Sianosis
-/Capillary refill
Oedem
-/ikterik
+/+
Genitalia : perempuan, ambiguous (-)

Inferior
-/-/<2
-/+/+

Pemeriksaan Neurologis
a) Sistem Motorik
Pergerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Kekuatan otot

: N/N N/N
: N/N N/N
: normal
: normal
: sulit dievaluasi

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Aspek
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
SGOT
SGPT
Bilirubin
Direk
Indirek
Total

Hasil Lab
(tanggal 20/08/13)
9,4 gr%
27
10.900 u/l
110.000 u/l
279 u/l
154 u/l
4,0
7,1
11,1

Kesan: gambaran darah rutin normal, SGOT/SGPT meningkat

Imunologi
HBsAg
Negatif
USG : hepatosplenomegali (ukuran hepar 9,5 ; lien 9,3)
Tak tampak Vesikafelea merupakan gambaran atresia

vesikafelea atau atresia bilier

5. DIAGNOSIS BANDING
Ikterik
a. pre hepatik
- infeksi
- inkompatibilitas darah
- kelainan enzim
b. hepatik
- hepatitis
c. post hepatik
- obstruksi duktus koledokus
- Atresia biliaris
Status gizi baik
6. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Atresia biliaris
2. Status gizi baik
7. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Inf. KAEN 3B 8 tpm
- PCT drop 3x0,6 cc
P.O. Urdafalk 2x60mg

8. USULAN

Rujuk untuk terapi pembedahan

Pemeriksaan penunjang ulang (DR, SGOT, SGPT, urinalisa, HbSag,
IgM, IgG, Anti HAV)

9. PROGNOSIS
Qua ad vitam

: dubia ad malam

Qua ad sanam

: dubia ad malam

Qua ad fungsionam : dubia ad malam

10. NASEHAT
1. Istirahat yang cukup
2.

Meningkatkan higiene, sanitasi makanan dan lingkungan rumah

3.

Imunisasi dilengkapi

4. Menjelaskan pada orang tua tentang penyakit anaknya

5. Memberikan informasi kemungkinan terapi
6. Menjelaskan kepada orang tua tentang komplikasi penyakit
7. Minum obat secara teratur yang diberikan sesuai anjuran dokter.

10