Tanggal

DP

Waktu

Tindakan Keperawatan

2/32004

05.40

1.3.6

06.15

1.2.3

06.30

2.3.5

06.45

1.2.3
.4

07.10

1.2

07.15

Memandikan klien ditempat tidur

Melakukan oral hygiene
Hasil :
Klien mengatakan merasa lebih segar,
bersih dan nyaman
Mengganti alat tenun, memasang
sampiran, membereskan lingkungan
sekitar klien
Hasil :
Alat tenun bersih dan rapi, terpasang
sampiran dan lingkungan sekitar klien
bersih
Mengobservasi tanda-tanda vital
Memonitor suara paru, bunyi
jantung, penurunan perfusi perifer
output urine
Hasil :
Tensi 100/10 mmHg, R : 18 x /mnt,
N : 90/mnt, S: 360 C.
Rates (+), Ronchi sedang basah, BJ
gallop rythm acral dingin, turgor
baik, cyanosis tidak ada.
Menyajikan makanan dalam
keadaan hangat
Mempasilitasi klien untuk makan
dan minum
Hasil :
Klien manghabiskan porsi
makanan
Klien makan sendiri di tepat tidur
Memberikan obat oral
Hasil :
Klien meminum obat digoxin 1 tab,
furosemid 1 tab, Aspark 1 tablet,
Trantin 1 tab
Mengatur posisi semifowler
Melonggarkan pakaian
Hasil :
Posisi tidur klien semifowler

Para
f
5

3/32004

08.30

1.2.3

09.20

1.2

10.00

1.2.3

10.30

1.2.3
4.5.6

11.00

07.00

07.10

07.20

Pakaian dikenakan secara longgar

Melakukan pemeriksaan diagnostik :
EKG
Hasil :
Klien telah dilakukan pemeriksaan EKG
di interpretasi hasil EKG : Sinus Rytem
Frekuensi 100 x/mnt.
Mengajarkan teknik menarik nafas
dalam dan batuk efektif.
Hasil :
Klien mengganti dan melakukan teknik
nafas dalam dan batuk efektif
Mengobservasi output dan tetesan
nafas
Hasil :
Klien BAK 1 kali sejak jam 04.30 WIB
200 cc. Tetesan infus dextrosa 5%
15gtt/mnt
Melakukan pendidikan kesehatan
tentang cara mencegah sesak
ulang, penanggulangan bila terjadi
sesak
Hasil :
Klien dan keluarga memahami dan
mengerti tentang cara mencegah
terjadinya serangan ulang.
Menganjurkan klien untuk istirahat
Hasil :
Klien bedrest ditempat tidur ditunggui
oleh keluarganya
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
T : 90/60, P: 88x/mnt, R: 18x/mnt, S :
36,20 C
Membersihkan alat tenun,
memasang sampiran,
membersihkan lingkungan
Hasil :
Alat tenun bersih dan rapi, terpasang
sampiran, lingkungan sekitar klien
bersih
Memfasilitasi klien untuk makan dan
minum

07.40

1.2.3

4/304(dirum
ah klien)

07.45

3
07.50

4.6

08.00

10.50

1.2.3
4.5.6

11.00

1.2.3
4.5.6

09.00

Hasil :
Klien makan secara mandiri di tempat
tidur
Makan habis porsi minum 200cc
Mengatur posisi semifowler
Hasil :
Posisi tidur klien semifowler
Memberikan obat peroral
Hasil :
Klien meminum obat digoxin 1 tab,
furosemid 1 tab, Aspark 1 tablet

4
Melatih klien untuk mobilisasi sesuai
toleransi memonitor tanda vital,
ankulturasi secara paru, BJ
Hasil :
Klien dapat berjalan langkah tanpa
mengeluh bertambah sesak.
T : 100/70, P: 82x/mnt, R : 18x/mnt, S:
36,60C
Menganjuran klien untuk istirahat
ditempat tidur, membatasi
pengunjung
Hasil :
Klien berbaring ditempat tidur
Mengangkat infus
Hasil :
Klien tidak terpasang infus lagi
Mempersiapkan pasien untuk pulang
Hasil :
Klien dan keluarga telah siap untuk pulang.
Memeriksa tanda-tanda vital
Memonitor suara paru, bunyi jantung,
tanda penurunan perfusi

Tgl

1
3/
30
4

5/3-04

3/
30
4

DP

Catatan
Perkemban
gan

2
2

Paraf

3
4

S
: Klien mengatakan masih
terasa sesak
dan batukefek intoksikasi digitalis
Memonitor

OHasil
: - Klien
tampak sesak
:
Terdengar
RonchiR :basah
T : 100/70,suara
P : 80 x/mnt,
18 x/mnt, S:
minimal36,60 C . suara paru ronchi minimal, bunyi
Terdengar suara rates minimal
jangtung gallop, tachicandia tidak ada,
Frekuensi nafas 20 x/menit
tidak
ada teratasi

Aanitimia
: Masalah
belum
1.2.3 09.15 Melibatkan
keluarga
dalam mengatasi
P : Lanjutkan intervensi
.
klien. dan
permasalahan/kebutuhan
I
:
Mengatur
4.5.6
Hasil :
mempertahankan
posisi semi fowler.
Keluarga
membantu klien
Menganjurkan
klien sehari-hari
untuk seperti
makan,
minum,
mandi dan memberikan
istirahat
dengan
tenang.
obat.
Memonitor
tanda-tanda
dister
1.2.3 09.00-pernafasan
Mengobservasi
tanda-tanda
vital
dan tanda-tanda
penurunan
.
09.10perfusi jaringan.
Memonitor bunyi paru, bunyi jantung
Melonggarkan
pakaian.
4.5.6
Hasil :

E T : :110/70
- Klien
mengatakan sesak
mmHg
berkurang
sekali
rinchi
P : 80 x/mnt terdengar
minimalR : 18 x/mnt
Rates
(+)0C
minimal.
S : 36,5
Tidak terpasang nasal kontune.
Suara paru rates minimal, gallop rythmi
4
S : Klien mengatakan malam dapat tidur
09.30
Melatih mobilisasi
dengan nyenyak walaupun sesekali
Hasil :
bangun lalu batuk.
Klien dapat berjalan keluar rumah 15
O : Klien tampak segar.
langkah tanpa menimbulkan sesak
A : Masalah teratasi sebagian
10.00
Memberikan motivasi pada klien dan
P : Intervensi dilanjutkan
I : -keluarga
Memonitor tanda-tanda vital.
Hasil :
- Memberikan
motivasi untuk istirahat
Klien
dan
keluarga
mengatakan berkeinginan
dengan tenang.
untuk hidup sehat
berobat
- Menganjurkan
untukdan
minum
air secara
susu
teratur
hangat sebelum tidur.
10.20
status nutrisi klien.
E : TMemonitor
: 90/60 mmHg
Hasil
:
P : 88 x/mnt
Klien
mengatakan
telah dapat menghasilkan
R : 18
x/mnt
0
1Sporsi
makan
yang disediakan. Klien masih
: 36,2
C
makan
tim.
- Secara verbal klien menginginkan
istirahat dengan tenang.
Secara verbal klien mengatakan
selalu meminum susu sebelum tidur
malam.

S
: Klien mengatakan nafsu
makan kurang dan mual.

O : Klien hanya menghabiskan

porsi makanan.

A : Masalaha belum teratasi.

I
: - Memfasilitasi klien untuk
makanan.
Mendampingi klien saat makan.
Memberikan motivasi pada klien
untuk menghabiskan makanan.

E : - Makan habis porsi.

Klien berkeinginan menghasilkan
makanannya.

S : Klien mengatakan kecemasan

-