LAPORAN KASUS

NEFROLITHIASIS DEXTRA
St. Ulfa Fauzia Putriani Eka
Irawan
2010730162
Tutor : Dr. H. Asep Tajul M, Sp.
B

ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 36 tahun
Alamat : Cicongok 8/9, Kubang, Cianjur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku : Sunda
Agama : Islam
Tgl. Masuk RS : 28 Agustus 2014
Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri di pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit pada pinggang
kanan, nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri disertai panas, rasa
nyeri tidak menyebar. Rasa nyeri tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Nyeri pinggang menjalar ke perut dirasakan di
perut kanan dan perut kanan bawah, Tidak merasasa sakit saat
kencing , alirannya lancar, Riwayat kencing berwarna merah
disangkal. Tidak ada riwayat pernah keluar batu atau pasir dari
saluran kencing Penderita tidak pernah kencing nanah.tidak
pernah merasa tidak lampias saat berkemih. BAB tidak ada
keluhan, tidak nyeri saat BAB. Tidak di dapatkan adanya darah
dan lendir. Kadang merasa sesak dan mual, tidak ada muntah.
Untuk mengurangi rasa sakit, penderita tidak meminum obat
ataupun mengoleskan apapun.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan disangkal.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan
tertentu
Riwayat Psikososial
Pasien mengaku jarang dan malas minum air putih, pasien minum
4-5 gelas sehari. Pasien sering mengkomsumsi sayuran lalapan,
tidak minum alkohol dan merokok

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 92 x / menit, reguler kuat
angkat
Suhu
: 36,3 c
Pernafasan
: 16 x / menit

STATUS GENERALIS
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam
Mata : isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-)
Hidung : Normotia
Telinga : Normotia
Mulut : mukos bibir kering
Leher : tidak tampak ada benjolan/massa , tidak teraba adanya
pembesaran KGB
Thorax :
Inspeksi
: Tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada gerakan dindig
dada
yang tertinggal
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada IC V linea midclavicularis sisnistra,
vocal Fremitus sama aoda seluruh lapang paru
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru, jantung dalam batas
normal
Auskultasi
: Vesikuler pada kedua lapangan paru, ronki(-/-),
wheezing (-/-)
bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur
(-), gallop (-)

STATUS GENERALIS

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)8x/menit
Perkuasi : Pekak pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan pada lumbal dextra, dan iliaca dextra. Tidak
massa pada abdomen

Flank
Inspeksi :Warna kulit sama dengan sekitar, tidak nampak scar,
tidak hematom
Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
Nyeri ketok Costovetebralis (+/-)
Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2 detik, Turgor baik, sianosis
Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, Turgor baik, sianosis

teraba

benjolan,

STATUS LOKALIS
a. Et regio Abdomen
Inspeksi : distensi
Auskultasi : Bising Usus(+) 8x/menit
Perkusi : Pekak pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan pada lumbal dextra, dan iliaca
dextra. Tidak teraba massa pada abdomen
b. Et Regio Flank
Inspeksi :Warna kulit sama dengan sekitar, tidak
nampak scar, benjolan, tidak hematom
Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
Nyeri ketok Costovetebralis (+/-)

STATUS LOKALIS

RESUME
Nyeri pinggang kanan Sejak 3 bulan yang lalu
penderita mengeluh sakit pada pinggang kanan, Nyeri
pinggang menjalar ke perut dirasakan di perut kanan
dan perut kanan bawah nyeri dirasakan hilang
timbul,nyeri disertai panas Kadang merasa sesak dan
mual. Pasien mengaku jarang dan malas minum air
putih, pasien minum 4-5 gelas sehari. Pasien sering
mengkomsumsi sayuran lalapan. Pada pemeriksaan
fisik di dapatkan tekanan darah 130/90mmhg, nadi
92x/menit, pernafasan 16x/menit, suhu 36,3C, pekak
pada saat perkusi di 4 kuadrn abdomen, nyeri tekan
pada abdomen regio iliaca dextra,lumbal dextra, nyeri
tekan pada flank dextra dan CVA + pada flank dextra.

DIAGNOSIS KLINIS
Suspect Nefrolithiasis Dextra
DIAGNOSIS BANDING
Ureterolithiasis dextra
Adneksitis dextra
Pyelonefritis dextra

ANALISA KASUS
Dasar Diagnosis Nefrolithiasis dextra pada
kasus ini adalah
Perempuan , 36 tahun
Nyeri pinggang kanan
Nyeri hilang
timbul
Dasar
diagnostik ureterolitiasis dextra
Nyeri disertai
panas
Nyeri pinggang
menjalar ke perut dirasakan di
Nyeri pinggang
menjalar
ke perut
dirasakan
perut kanan dan perut
kanan
bawah, di perut
kanan dan
perut
kanan
Nyeri
tekan
padabawah
flank dextra
Sesak napas
mual
CVA +dan
pada
flank dextra
MemilikiDasar
kebiasaan
kurang
air putih
Diagnostik mengkonsumsi
adneksitis
CVA + pada
flank dextra
Perempuan
, 36 tahun
Nyeri tekan
pada
flank
dextra
Nyeri perut
Nyeri tekan + pada iliaca dextra
Dasar diagnostik Pyelonefritis Dextra
Mual
Nyeri di pinggang kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO POLOS BNO
USG
PEMERIKSAAN LAB