ETIOPATOGENESIS

Ulkus kaki diabetik ditandai dengan trias klasik neuropati, iskemia, dan infeksi.
Akibat terjadinya gangguan mekanisme metabolik pada DM, terjadi peningkatan
resiko infeksi dan penyembuhan luka yang buruk akibat berbagai mekanisme,
termasuk penurunan respon sel dan faktor pertumbuhan, berkurangnya aliran
darah dan berkurangnya angiogenesis lokal. Sehingga, kaki cenderung mengalami
penyakit vaskuler perifer, kerusakan saraf perifer, deformitas, ulkus, dan gangren.
Neuropati
Neuropati menyebabkan lebih dari 60% ulkus kaki diabetik dan diderita oleh DM
tipe 1 dan DM tipe 2. Peningkatan kadar gula darah menyebabkan peningkatan
produksi enzim seperti aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Enzim
enzim tersebut mengkonversi glukosa menjadi sorbitol dan fruktosa. Seiring
dengan akumulasi gula gula tersebut. Sintesis myoinositol sel saraf menurun,
mempengaruhi konduksi saraf. Lebih jauh lagi, hiperglikemi menyebabkan
mikroangiopati yang menyebabkan cedera iskemik pada saraf otonom, motorik,
dan sensorik. Sehingga menyebabkan penurunan sensasi preifer dan kerusakan
inervasi saraf pada otot otot kecil pada kaki dan kontrol halus vasomotor pada
sirkulasi pedis.
Vaskulopati
Hiperglikemi menyebabkan disfungsi sel endotel dan abnormalitas otot polos pada
arteri perifer. Sel endotel mensintesis nitrat oksida yang menyebabkan vasodilatasi
dan melindungi pembuluh darah dari cedera endogen. Sehingga, pada
hiperglikemi, terjadi perturbasi properti fisiologis dari nitrat oksida yang biasanya
meregulasi hemostasis endotelial, antikoagulasi, adhesi leukosit, proliferasi otot
polos dan kapasitas antioksidan. Vasodilator yang berasal dari endotelium dan
nitrat oksida berkurang sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan kecenderungan
terjadi aterosklerosis, yang akan menyebabkan iskemi. Iskemi juga dapat terjadi
walaupun pulsasi arteri dorsalis pedis masih teraba. Mikrosirkulasi terganggu
akibat terjadi shunting arteriolar-venular, menurunkan sirkulasi darah ke daerah

yang membutuhkan. Hiperglikemi pada DM dihubungkan pula dengan

peningkatan thromboxane A2 yang menyebabkan hiperkoagulabilitas plasma.
Secara klinis pasien dapat memiliki tanda-tanda insufisiensi vaskular seperti
klaudikasi, nyeri pada malam hari atau pada saat beristirahat, hilangnya pulsasi
perifer, penipisan kulit, rontoknya rambut pada tungkai, dan sebagainya.
Imunopati
Dibandingkan dengan sistem imun orang sehat, pasien dengan diabetes memiliki
sistem imun yang lebih lemah. Sehingga, infeksi pada kaki penderita diabetes
merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat menyebabkan kecacatan. Kondisi
hiperglikemi

meningkatkan

sitokin

proinflamasi

dan

gangguan

fungsi

polimorfnuklear seperti kemotaksis, adherens, fagositosis, dan intracellular

killing. Selain itu, gula darah yang tinggi menjadi medium pertumbuhan bakteri
yang baik, terutama bakteri aerobik Gram positif seperti S. aureus dan
streptokokus beta hemolitikus akan tetapi suatu penelitian di India menyebutkan
bakteri aerob Gram negatif merupakan bakteri paling umum pada kaki diabetik.
Jaringan lunak pada kaki seperti aponeurosis plantar, tendon, dan fascia otot tidak
dapat melawan infeksi. Lebih jauh lagi, beberaa kompartemen pada kaki saling
berhubungan dan tidak dapat membatasi

penyebaran infeksi dari satu

kompartemen ke kompartemen lain. Infeksi jaringan lunak demikian dapat

menyebar dengan cepat ke tulang, menyebabkan osteoitis. Sehingga ulkus yang
simpel pada kaki dapat menyebabkan komplikasi seperti osteoitis/osteomyelitis
dan gangren tanpa perawatan yang baik.
STRES MEKANIS
Kaki yang kehilangan sensasi rentan terhadap cedera yang sering tidak dihiraukan.
Gerakan kaki seprti fleksi dan ekstensi merupakan akibat kerusakan inervasi otot
otot kaki. Perlahan-lahan akan menyebabkan gangguan anatomis pada kaki dan
terjadi deformitas. Deformitas kemudian akan membentuk tonjolan abnormal
pada tulang yang menciptakan titik tekanan yang semakin meningkatkan
kemungkinan terjadinya ulkus. Lapisan lemak pada metatarsal akan berpindah ke

distal, menurunkan kemampuan menyerap tekanannya dan meningkatkan tekanan

yang akan menyebabkan pembentukan kalus yang menyebakan kulit rusak dan
menjadi ulkus. Neuropati perifer menyebabkan formasi kalus. Kalus berkontribusi
pada peninggian tekanan pada suatu area dan membentuk ulkus. Disebutkan oleh
Duckworth et al tekanan tinggi yang abnormal lebih sering terjadi pada pasien
dengan neuropati diabetik dan hampir semua pasien memiliki riwayat ulkus pada
area bertekanan tinggi yang berhubungan erat dengan ulkus sebelumnya.
Biasanya ulkus pada kaki terjadi pada bagian jempol kaki dan tumit. Akan tetapi,
sepatu yang tidak cocok (yang merupakan penyebab tersering trauma) dapat
menyebabkan ulkus pada aspek dorsal. Sehingga pembentukan ulkus pada pasien
diabetes memiliki etiopatogenesis multifaktorial yang kompleks di mana area
dengan tekanan yang tinggi diperparah dengan neuropati perifer dan dihubugnkan
dengan perubahan pada kulit yang menyebabkan pembentukan ulkus.
NEUROPATI
Charcot neuroarthropaathy (CN) merupakan arthropati degeneratif progresif
kronik tanpa rasa nyeri akibat gangguan inervasi sensorik pada sendi yang terlibat.
Gangguan pada sistem saraf akibat DM menyebabkan peningkatan suplai darah
lokal dan aliran darah saat beristirahat lebih tinggi dibandingkan pasien normal.
Peningkatan aliran darah yang tiba tiba menyebabkan kalsium melarut,
menyebabkan aktivitas osteoklastik sehingga merusak tulang. Teori lain adalah
trauma berulang menyebabkan sendi tidak sensitif terhadap fraktur dan
disintegrasi. Produksi sitokin proinflamasi menyebabkan

osteolisis tidak

terkontrol pada CN. Sitokin seperti TNF- dan IL-1 meningkatkan ekspresi
reseptor aktivator faktor nukleus b (RANKL), yang kemudian menyebabkan
maturasi osteoklas dengan memicu produksi faktor nukleus b. Deformitas
penanda dihubungkan dengan kolaps midfoot, yang juga dikenal sebagai rockerbottom foot. Mungkin terjadi deformitas hallux vagus dan loose bodies pada
kavitas sendi. Deformitas akibat CN juga merupakan predisposisi ulkus rekurens.

Singh, Simerjit, Dinker R. Pai, and Chew Yuhhui. "Diabetic Foot Ulcer
Diagnosis and Management." Clinical Research on Foot & Ankle, 2013: 1-9.