BAGIAN BEDAH SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS MARET 2014

SKIN GRAFT

OLEH : Fadhullah Cahyadi Pangemanan Eva Satya Nugraha C11108169 C11109287 C11109824

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN BEDAH SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................................1 DAFTAR ISI ............................................................................................................2 LAPORAN KASUS ................................................................................................3 A. IDENTITAS PASIEN ....................................................................................3 B. ANAMNESIS .................................................................................................3 C. PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................4 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ...................................................................6 E. DIAGNOSIS...................................................................................................7

SKIN GRAFT .........................................................................................................8 A. PENDAHULUAN ..........................................................................................8 B. JENIS SKIN GRAFT .....................................................................................8 1. Split-Thickness Skin Graft (STSG) ............................................................9 2. Full-Thickness Skin Graft (FTSG) ..........................................................10 C. TEKNIK OPERASI......................................................................................11 D. PROSES PENYEMBUHAN ........................................................................12 E. INDIKASI ....................................................................................................12 F. KONTRA INDIKASI ...................................................................................13 G. KESIMPULAN ............................................................................................13 REFERENSI ..........................................................................................................15

LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN : Burhan : 40 tahun

Nama Umur

JenisKelamin : Laki-Laki Pekerjaan No.RM MRS Alamat : Wiraswasta : 651161 : 18 Maret 2014 pukul. 14:11 WITA : Dusun 3 Kel. Tiraosu Kec. Kolono Konawe Selatan

B.

ANAMNESIS

Keluhan utama: Luka pada tangan Kanan Riwayat Penyakit Sekarang: Dialami sejak 2 tahun yang lalu (2012), pasien tersiram bensin dan kemudian terbakar api didepan rumahya. Kemudian pasien dilarikan ke rumah sakit dan dilakukan perawatan luka di Konawe. Pasien kemudian dioperasi pada bulan Februari 2014 di RS Konawe, luka ditutup dan pasien dikonsul ke RSWS. Riwayat dirawat di RS Konawe dengan perawatan luka selama 1 minggu. Riwayat DM dan HT disangkal. Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

C.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata : Sakit Berat/Gizi baik/Composmentis (E4V5M6) Tandavital : TD Pernapasan Kepala Mata : Konjungtiva palpebra inferior kanan = kiri, anemis (-), sclera ikterik (-), Reflek cahaya +/+, pupil isokorkanan = kiri 2,5mm Hidung : Epistaksis (-) Telinga : Telinga berdarah (-) Mulut : Bibir kering (-) : 110/70 mmHg : 20x/menit Nadi : 84 x/menit Suhu: 36,70C

THORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus tidak telihat : Ictus teraba : batas atas: ICS II sinistra Batas kanan: Linea parasternalis dextra : Simetris : NT(-), MT(-) : Sonor pada kedua lapangan paru : Suara pernapasan Vesikuler ronki (-/-), wheezing (-/-)

Batas kiri: 2 cm axilaris anterior, ICS VII auskultasi ABDOMEN Inspeksi : : Irama jantung: Ritmis, regular

Distended (-), warna sama dengan sekitar, darm countur (-), dan darm stefung (-). Auskultasi Palpasi Perkusi Rectal Touche Spinter Mukosa Ampulla Prostat Handscoen : Mencekik (+) : Licin : Kosong : Tidak teraba : Darah(-), Lendir(-), Feses(-) : Peristaltik (+) kesan normal : Nyeri tekan (-), masa tumur (-) : Timpani, Nyeri ketok (-)

EKSTREMITAS Regio Manus I : tampak luka bekas operasi kontraktur release, granulasi (+), bleeding (+), pus (-) P: nyeri tekan (+) Regio poplitea

I : tampak kontraktur, warna kulit lebih gelap dari sekitar, bleeding (-), pus (-) P : nyeri tekan (-)

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 Maret 2014 Hb : 14,2 gram/dL HCT : 40,7 % RBC : 4,67 /mm6 PLT : 289 /mm3 WBC : 7,5 /mm3 MCV: 87 um3 MCH: 30,3 pg MCHC: 34,8 g/dl LYM: 27,6 x 103 /mm3 MON: 8,8 x 103 /mm3 GDS : 101 mg/dl Ureum : 20 mg/dl Kreatinin : 1 mg/dl SGOT : 16 U/L SGPT : 17 U/L PT : 12 detik

 INR : 1 CT : 600 BT : 300 PT : 12 detik APTT : 27 detik Natrium : 142 mmol/l Kalium : 3,8 mmol/l Klorida : 109 mmol/l

E.

DIAGNOSIS Defek kulit post release kontraktur manus (D)

SKIN GRAFT

A.

PENDAHULUAN Pada dasarnya, skin graft adalah transplantasi kulit, dan terkadang bersama dengan jaringan dibawahnya ke tempat lain di tubuh. Skin graft adalah lembaran kulit yang diambil dari tempat lain tubuh dan terdiri dari lapisan epidermis dan dermis superfisial (split-thickness graft) atau seluruh lapisannya (full-thickness graft). Graft seluruhnya terlepas dari tubuh dan ketika diaplikasikan ke luka, bergantung pada pembuluh darah yang mendasarinya untuk kebutuhan nutrisinya melalui difusi metabolit untuk beberapa hari sebelum revaskularisasi terjadi. Oleh karena itu, skin graft hanya berhasil jika diaplikasikan ke luka yang dapat memenuhi kondisi yang diperlukan. Graft dapat gagal jika permukaan luka kering, terinfeksi, atau mengandung jaringan nekrotik avaskular. Teknik pengambilan dan transplantasi awalnya dideskripsikan sekitar 2500 3000 tahun yang lalu oleh Kasta Vaisya Hindu, dimana skin graft diguakan untuk merekonstruksi hidung yang diamputasi sebagai bentuk hukum peradilan. Penggunaan skin graft yang lebih modern disebutkan pada pertengahan hingga akhir abad ke19. Saat ini, skin graft umumnya dignakan pada bedah dermatologis. Skin graft hanya memiliki satu tujuan yaitu merekonstruksi defek pada kulit, apapun penyebab defeknya. Umumnya digunakan untuk rekonstruksi setelah pengangkatan penyakit keganasan kutaneus, selain itu skin graft juga digunakan pada ulkus kutaneus kronik yang tidak kunjung sembuh, mengganti jaringan yang hilang pada luka bakar, dan mengembalikan rambut pada area alopesia.1,2

B.

JENIS SKIN GRAFT Skin graft diklasifikasikan menjadi split-thickness dan full-thickness, berdasarkan pada tebalnya lapisan dermis. Semua jenis skin graft berkerut (kontraktur/kontraksi) segera setelah dilepaskan dari situs donor dan setelah revaskularisasi di lokasi akhirnya. Kontraktur primer adalah rekoil segera

graft yang baru saja dilepaskan karena elastin di lapisan dermis, semakin tebal dermis yang terambil semakin banyak kontraktur yang akan terjadi. Kontraktur sekunder, terjadi pada graft yang sudah sembuh dan kemungkinan merupakan akibat aktivitas myofibroblas. Full-thickness skin graft mengalami kontrakturi lebih banyak pada pengambilan tetapi lebih sedikit pada penyembuhan dibandingkan dengan split-thickness skin graft. Semakin tipis split-thickness skin graft, semakin besar kontraktur sekundernya. Luka yang bergranulasi yang dibiarkan sembuh secara sekunder, tanpa skin graft menunjukkan derajat kontraktur yang lebih besar dan lebih rentan terhadap skar hipertrofi.3 Pemilihan ketebalan skin graft perlu mempertimbangkan beberapa hal, seperti kondisi luka, lokasi, ketebalan, ukuran, dan pertimbangan estetika.4

Gambar 1. Ketebalan Skin Graft

1.

Split-Thickness Skin Graft (STSG) Pada split-thickness skin graft terdapat epidermis dan sebagian dermis dari situs donor. Split-thickness biasanya leih rapuh dan memiliki penampakan lebih mengkilap atau halus, juga lebih pucat dibandingkan sekitarnya. STSG dikategorikan lebih jauh menjadi tipis (0,01-0,02 cm), intermediate (0,02-0,04 cm), dan tebal (0,04-0,07 cm).4,5

Kelebihan STSG yaitu, lebih fleksibel dibandingkan FTSG. Karena STSG lebih tahan pada kondisi yang buruk, seperti kurangnya nutrisi dan oksigenasi. Selain itu, STSG dapat digunakan untuk menutup area yang lebih luas. Lokasi donor juga lebih cepat mengalami penyembuhan karena masih terdapat lapisan dermis pada situs pengambilan, sehingga ketika situs donor sudah sembuh, dapat digunakan lagi untuk skin graft.6 Kekurangannya, STSG yang sudah sembuh biasanya tidak menyerupai kulit di sekitarnya seperti lebih mengkilap dan mulus, dan warnanya lebih terang atau lebih gelap daripada kulit sekitarnya. Selain itu, STSG tidak mampu mencegah kontraktur luka.6 2. Full-Thickness Skin Graft (FTSG) Skin graft yang mencakup seluruh lapisan dermis disebut fullthickness skin graft. FTSG digunakan pada luka yang berada pada daerah yang mencolok dan berukuran kecil. FTSG dapat digunakan bila graft donor dan lokasi resipien dipersiapkan dengan baik.1,4 Kelebihan FTSG yaitu, mampu mempertahankan karakteristik jaringan di sekitarnya, seperti warna, tekstur, dan ketebalan. FTSG juga mengalami kontraktur sekunder yang lebih sedikit dibandingkan STSG.4,7 Kekurangannya, FTSG biasanya berukuran kecil, dan luka harus memiliki vaskularisasi yang baik, dan luka situs donor kadang harus ditutup secara primer atau ditutup dengan STSG.4,7

STSG dapat dikumpulkan dari seluruh permukaan tubuh, akan tetapi harus dipilih secara hati-hati agar tidak mudah kelihatan dan meminimalisir ketidaknyamanan selama reepitelisasi. Umumnya diambil di regio femoralis anterosuperolateralis. Daerah bokong juga dapat digunakan, tetapi pasien akan mengalami nyeri postoperasi yang signifikan dan akan membutuhkan bantuan untuk merawat luka. Kulit kepala dapat digunakan untuk menutup

10

daerah wajah jika area terlalu luas untuk FTSG dan pada korban luka bakar di mana situs donor sangat terbatas.4 FTSG dapat dikumpulkan dari kulit di area pre dan postauricular dan supraklavikula. Jika membutuhkan jaringan kulit dan kartilago, skin graft dapat dikumpulkan dari daun telinga.4 TEKNIK OPERASI6 Dasar resipien harus memiliki vaskularisasi yang baik. Jaringan granulasi harus diangkat dengan alat tumpul. Lapisan teratas jaringan yang terkontaminasi harus diangkat sehingga jaringan sehat yang berdarah tampak. Jika jaringan ditutupi eskar atau kulit yang terbakar, maka jaringan nekrotik harus dieksisi terlebih dahulu. Pengumpulan FTSG dilakukan denga skalpel. Defek luka diukur dan pola dibuat, kemudian dijiplak ke situs donor. FTSG kemudian dikumpulkan dengan cara mendiseksi dermis dari jaringan subkutan di bawahnya. Jaringan lemak yang tertinggal harus dihilangkan, karena jaringan lemak memiliki pembuluh darah yang sedikit dan mencegah perlekatan antara skin graft dan dasar resipiennya. Situs donor biasanya ditutup secara primer atau kadang dengan STSG. Pengumpulan STSG biasanya dilakukan dengan alat yang disebut dermatom yang berfungsi mengangkat kulit dengan ketebalan yang sama. Situs donor yang umum adalah regio femoralis anterior atau lateral. STSG dapat dibuat berlubang seperti jala atau tidak. Graft berjala lebih tahan dan dapat tahan pada kondisi yang kurang ideal. Graft berjala dapat bertahan pada permukaan yang tidak rata dan bisa diregangkan. Tetapi graft berjala akan sembuh dengan penampakan yang tidak rata, tetapi dapat sembuh dengan reepitelisasi. Graft tidak berjala atau sheet graft, memberikan penampakan yang lebih mulus. Kelebihan utama sheet graft adalah kosmetik, tetapi lebih membutuhkan kondisi yang lebih ideal. Dasar luka harus rata dan sheet graft harus diinspeksi pada postoperasi hari pertama

C.

11

untuk hematoma dan seroma. Jika terdapat penumpukan cairan, cairan harus dikeluarkan. Setelah skin graft diletakkan pada luka, skin graft harus difiksasi dengan stapler atau jahitan kecil. Tujuannya adalah memaksimalkan kontak antara kulit dan dasar resipien dan mencegah sobekan. Cara menutup luka tradisional adalah dengan menempatkan kasa yang membungkus kapas dan difiksasi dengan jahitan dengan benang nilon di sekelilingnya. Situs donor dapat ditutup dengan berbagai cara. Situs donor dapat dibiarkan terbuka, akan tetapi menyebabkan masa penyembuhan lebih lama, lebih nyeri dan meningkatkan resiko komplikasi. Penutupan luka dapat meningkatkan kelembaban yang mempercepat penyembuhan. PROSES PENYEMBUHAN6 Proses penyembuhan melalui tiga tahap. Tahap pertama, imbibisi plasmatik, terdiri dari difusi nutrisi dari dasar resipien ke skin graft. Berlangsung sekitar 24-48 jam. Imbibisi mencega graft mengalami nekrosis dan mempertahankan pembuluh darah tetap paten sehingga graft dapat bertahan dari iskemia segera postgraft. Graft akan tampak lebih bengkak pada saat ini dan beratnya bisa bertambah sekitar 40% karena perpindahan cairan dari dasar resipien ke graft. Setelah 48 jam, tahap kedua, inoskulasi, dan tahap ketiga, revaskularisasi, terjadi untuk mengembalikan aliran darah ke graft. Selama inoskulasi, ujung-ujung kapiler dari dasar resipien berjajar dengan pembuluh darah graft membentuk hubungan sehingga darah dapat mengalir ke graft. Dan berdiferensiasi menjadi pembuluh aferen dan eferen pada hari keempat hingga ketujuh. Sistem limfatik terbentuk pada hari kelima atau keenam. INDIKASI2 Umumnya, skin graft dilakukan pada operasi rekonstruksi, ketika metode rekonstruksi lain tidak dapat dilakukan, seperti penutupan primer,

D.

E.

12

penyembuhan sekunder, atau skin flap tidak memungkinkan dilakukan atau akan memberikan hasil suboptimal. STSG dilakukan ketika kosmetik tidak diprioritaskan atau ketika defek berukuran besar sehingga tidak memungkinkan untuk FTSG, selain itu STSG digunakan untuk menutup ulkus kronis yang tidak kunjung sembuh, penutupan sementara untuk observasi kemungkinan rekurensi tumor, bedah koreksi gangguan depigmentasi, dan menutup luka bakar untuk mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi kehilangan cairan. FTSG diindikasikan pada defek dengan jaringan disekitarnya immobile atau sekitarnya jarang. Selain itu, FTSG dilakukan jika jaringan di lesi premalignan atau malignan dan tidak

memiliki

memungkinkan untuk skin flap. Indikasi umum FTSG adalah ketika prosedur bertahap tidak memungkinkan untuk pada pasien. KONTRA INDIKASI2 Kontraindikasi STSG adalah jika kosmetik dan ketahanan graft menjadi prioritas atau ketika kontraktur luka dapat mengkompromis fungsi. Kecocokan warna dan tekstur yang buruk, kurangnya struktur ekrin, menimbulkan bekas pada STSG dibandingkan dengan FTSG. Kontraindikasi FTSG adalah ketika dasar resipien kekurangan suplai vaskular yang menyebabkan resipien tidak dapat mempertahankan graft. Penggunaan FTSG pada jaringan avaskular, seperti tulang atau kartilago, biasa berakibat nekrosis graft kecuali jika area graft kecil dan dapat menyebabkan bridging phenomenon terjadi.

F.

G.

KESIMPULAN Skin graft pada dasarnya adalah transplantasi kulit, yang digunakan terutama untuk menutup luka atau defek pada kulit. Skin graft terdiri atas 2 jenis, yaitu Split-Thickness Skin Graft (STSG) dan Full-Thickness Skin Graft (FTSG).

13

STSG umumnya digunakan pada defek yang berukuran besar dan jika lokasi resipien kurang ideal. Akan tetapi, STSG tidak digunakan jika kosmetik menjadi prioritas. FTSG digunakan pada luka berukuran kecil dan ketika kosmetik menjadi prioritas. Akan tetapi FTSG tidak dapat digunakan jika lokasi resipien kurang ideal.

14

REFERENSI 1. Henry, Michael M., and Jeremy N. Thompson. Clinical Surgery 2nd Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007. 2. Grande, Donald J. Medscape. Juni 18, 2013. (accessed

http://www.emedicine.medscape.com/article/1129479-overview Maret 19, 2014). 3.

Charles H. Thorne; Robert W. Beasley; Sherrell J. Aston; Scott P. Bartlett; Geoffrey C. Gurtner; Scott L. Spear. Grabb & Smith's Plastic Surgery 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

4.

Wax,

Mark

K.

Medscape.

April

17,

2013. (accessed

http://www.emedicine.medscape.com/article/876290-overview Maret 19, 2014). 5. Krucik, George. Healthline. Juli 23,

2012.

http://www.healthline.com/health/skin-graft (accessed Maret 19, 2014). 6. Kryger, Zol B., and Mark Sisco. Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience, 2007. 7. Khosh, Maurice M. Medscape. Juni 6, 2012. (accessed

http://www.emedicine.medscape.com/article/976379-overview Maret 2014, 2014).

15