BERITA ACARA KAJI ETIK

Judul Proposal
Ketua Pelaksana
Tanggal Presentasi
Nama Reviewer

: Pengaruh Karakteristik Puskesmas Terhadap Jumlah Rujukan

Di Puskesmas Kota Surabaya
: Nurul Chabibah / 101011017
: 17 April 2014
:
1. Dr. Shrimarti Rukmini Devy, Dra., M.Kes.
2. Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes
3. Dr. Rachmat Hargono, dr., M.S., M.PH.

1. Dr. Shrimarti Rukmini Devy, Dra., M.Kes.

No
1

Masukan Reviewer
Lembar penjelasan penelitian diperbaiki

Lembar persetujuan penelitian diperbaiki

Perhatikan jadwal pengumpulan data, jangan

mengganggu keamanan responden
Lembar persetujuan harus dibuat sendiri-sendiri,
misal: dokter, perawat

Hal
90

91

Keterangan
Menambahkan tujuan
dan lama pengerjaan
soal
Menambahkan tanda
tangan
saksi
dan
peneliti

2. Dr. Setya Haksama, drg., M.Kes

N
o
1

Masukan Reviewer
Data rujukan, besarannya harus ada
Mohon diperhatikan tentang data awal pada
pendahuluan, misal:
- Jumlah tenaga medis
- Sarana prasarana
- Puskesmas kondisinya terkait dengan BPJS
kredensial. Syaratnya?
harus ada untuk justifikasi
Siapa yang diwawancarai, berapa lama, kapan,
tidak boleh mengganggu kerja

Hal

Keterangan

Dokter/perawat/bid
an dan tenaga
puskesmas
serta
dilaksanakan
dengan
tidak

menggangu waktu
pelayanan
3
4

Yang data sekunder akan butuh bantuan tenaga

puskesmas, mohondiperhatikan
Mohon diperhatikan untuk lama penelitian
karena jumlah yang banyak.
jika ada tim, perlu ada pelatihan untuk
penyamaan persepsi

3. Dr. Rachmat Hargono, dr., M.S., M.PH.

N
o
1

Masukan Reviewer

Hal

Perbaiki form informasi inform consent

Perbaiki form pengajuan uji etik

91

Keterangan
Mengganti lembar
pengajuan etik
Mengganti lembar
inform consent

Surabaya, 21 April 2014

Tim Reviewer

Dr. Shrimarti Rukmini Devy, Dra., M.Kes.