Ika ayu dewi satiti / 201120401011063

DATA BASE
Identitas:
Tn.P, 37 thn
Jenis Kelamin :Laki - laki
Jl. Mojorotoindah 10 No.1 B
MRS: 28 juli 2013 pkul 09.55
WIB
Anamnesa
KU: Perut panas
RPS :
Perut terasa panas diaerah ulu hati
sejak 1 hari yang lalu. Panas pada
perut dirasakan terbakar seharian
penuh. Selain itu pasien mengeluh
mual, dan muntah sejak 1 hari yang
lau. Pasien juga mengeluh
kembung dan tidak enak makan,
dan setelah makan dan minum
sekitar 2 jam perut tersa nyeri
terbakar lagi. Dan pada malam hari
pasien sering terbangun karena
nyeri tersebut .Batuk (-), sesak (-),
panas (-),nyeri dada (-), BAB dan
BAK normal.

CLUE AND CUE

Tn. Jamin, 47
tahun
Perut terasa panas
terbakar sejak 1
hari
Nausea
Vomitus
Anorexia
2 jam setelah
makan dan minum
terasa nyeri
Riwayat minum
kopi asli 2 gelas
sehari 2x1 sehari
sejak usia 13
tahun
Riwayat merokok
2 pak sehari sejak
usia 13 tahun
Riwayat maagh 1
bulan ini,
membaik jika
minum Mylanta.
Epigastric pain (+)
Meteorismus (+)

PROBLEM
LIST
1. Dyspeps
ia

INITIAL DX
DD:
1.1. Dyspepsia
tipe ulkus :
1.2. Ulkus
peptikum
1.3. Gastritis
erosifa
1.4. IMA inferior
1.5. Cholesistitis

DIAGNOSIS
Barium enema
Gastroduedenoskopi
EKG
Bilirubin direct
Billirubin indirect
Billirubin total
USG abdomen

PLANNING
THERAPI
MONITORING
MRS
- Vital sign
Infus RL 20
- Keluhan pasien
tetes/menit
PPI (omeprazol
Sukralfat 500
mg/5ml suspense,
3-4x/ hr
Metoklopramid
HCl 10 mg tab, 3x
sehari

RPD:
Pasien mempunyai kebiasaan
minum kopi asli 2 gelas ,2x/hari
sejak usia 13 tahun
Kebiasaan merokok 2 pak sehari
sejak usia 13 tahun.
Riwayat maagh 1 bulan ini,
membaik jika minum Mylanta.
RPK :
(-)

2.1Hipokalemia
Tn. Jamin, 51
tahun
Hipokalemia
( K=3,3)

2.

Hipokal
emia

- Infus RL 20
tetes/menit

- Vital sign
- Serum
elektrolit

EDUCATION
- Istirahat cukup
- Hindari stress
- Hindari faktor
resiko
( Merokok,kopi,al
kohol, Obat obat
NSAID )

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umun : Nampak sakit
sedang
Kesadaran CM/ GCS 456
Tensi : 130/90 mm Hg
Nadi : 80x.mnt
RR: 20x.mnt
T : 37,5
Kepala:
- Simetris
- An/ict/cyan/dysp:-/-/-/- Pupil bulat isokor 3 mm
- Reflex cahaya +/+
Leher:
- Deviasi trachea (-)
- Pembesaran kelenjar (-)
Thorax :normochest, retraksi (-)
Paru:
Vesikular,
Rhonchi -/-, Whezzing -/Jantung :
- S1S2 tunggal
- Gallop (-)
- Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi :
Soefel, Kolateral (-), caput
medusa (-), tumor (-)
Palpasi :
Nyeri tekan eigastric (+)
Hepar : ttb,nyeri tekan (-)
Lien : ttb
Ren :ttb
Perkusi :
Meteorismus (+)
Shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) dbn
Extremitas : akral hangat +,
edema(-)
Genetalia : dbn
Pmx Penunjang :
DL :
- Hb : 15,3 gr/%
- Leukosit : 8.900 sel/Ul
- Hematokrit :49,5

- Trombosit 153.000
Kimia Klinik :
- GDA: 122
- BUN : 13
- Creatinin: 1,6
- SGOT 24
- SGPT 12
Elektrolit:
- Na 142
- K 3,3
- Cl 114