Summary Of Data Base

Nama: Ny. A
Umur: 65 thn
Pekerjaan: IRT
RM : 181546
MRS : 19 September 2012
KU: sesak
RPS: pasien mengeluh sesak
semakin memberat 5 hari ini
disertai batuk berdahak tetapi tidak
bisa dikeluarkan. Dahak berwarna
putih kental. Sesak sering kumatkumatan. Sesak kambuh saat
terkena asap atau debu dan
biasanya tidak sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari.
Px lebih merasa nyaman dalam
posisi duduk, bila berbaring sesak
terasa semakin berat dan bila tidur
biasanya memakai 2
bantal.Riwayat panas badan
sebelumnya disangkal. Sakit
kepala (+). Rasa berdebar-debar
(-). Nyeri dada (-). Makan
(menurun) minum (+). BB agak
menurun. BAB (+), BAK (+)
RPD: batuk lama (+) 5 thn
HT (+)
Jantung (+)
RPK: R.Sos: suami merokok
- lingkungan rumah berdekatan
dengan jalan raya,
sehingga tingkat polutan

Clue And Cue

Dyspneu
Cough productive
Anoreksia
BB
Barrel chest
Retraksi otot
pernapasan (+)
Rh -/-; whz +/+
RPD: batuk lama (+)
5 thn
HT (+)
Jantung (+)
R.Sos: suami merokok ,
lingkungan rumah dgn
polutan tinggi.

Problem List

Initial Dx

1.1Dyspneu
Cough
whz +/+
anoreksia
BB
Riwayat
Suami perokok
Lingkungan polusi
tinggi
Barrel chest
Rh (+) +

1.1.PPOK
eksaserbasi
akut
1.2 Asma
1.3 TBC

Planning
Dx
Spirometri
Foto thorak
Sputum SPS

TX

VS

Keluhan
pasien
O2 1-2 lpm
Keseimbang
an Elektrolit
PZ + aminofilin
1200mg/hari
Evaluasi faal
paru
Nebulizer (Combivent)
GD
3x1
Hindari allergen
penyebab

Ceftriaxone 2 x 1 gr
Prednisolone 3 x 6,25
iv

1.2
Hipertensi

Codein 10 mgx3

1.2Hipertensi

Hipertensi

Monitoring

Pemeriksaan
TD

Amlodipin 5 mg 0-0-1

Edukasi
Menjelaskan
pada pasien &
keluarganya
ttg dx,
tindakan yang
akan
dilakukan,
prognosa dan
komplikasi.

di daerah rumah tinggi.

Pemeriksaan Fisik
KU: cukup

TD: 150/100 mmHg

N: 100 x/mnt
RR: 28 x/mnt
T: 37, 1 oC
Kepala: A/I/C/D -/-/-/Leher: KGB membesar (-), nyeri
tekan (-), trakea simetris
Paru:
Gerakan dinding dada
simetris, barrel chest
Retraksi otot pernapasan (+)
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Rh -/-; whz +/+
Jantung: S1S2 tunggal
Abdomen:
Cekung (skopoid)
BU(N)
Nyeri tekan:
- - - - - - Perkusi:
pekak pekak pekak
pekak pekak pekak
pekak pekak pekak
Ekstremitas:
Oto hipotrofi
Hangat
+ +
+ +
Edema
- -

- Lab:
WBC : 6.500 /uL
RBC
: 3.640.000 /uL
Hb
: 11,3 g/dl
Hct
: 35,2 %
PLT
:322.000 /mm3
P-LCR : 21,3 %
MCV :96,7 fL
MCH : 31,0 pg
MCHC : 32,1 g/dl
RDW : 12,8 %
MPV : 9,8 fL
PDW : 11,3 fL
LYM% : 11 %
NEUT%: 87 %
MXD% : 2%
LYM# : 0,7 /uL
NEUT# : 5,7 /uL
MXD# : 0,1 /uL
GDP
: 191 mg/dl
Cholesterol : 157 mg/dl
Trigliceride : 68 mg/dl
LDL
: 98 mg/dl
HDL
: 45 mg/dl
BUN
: 9 mg/dl
()
Creatinin
: 0,73 mg/dl ()
Uric acid
: 5,34 mg/dl ()
SGOT
: 17 u/l
SGPT
: 15 u/l
GGT
: 21 u/l
Total protein: 6,63 u/l
Albumin
: 3, 80 gr/dl
Globulin
: 2,83 gr/dl

AULIA PZ