GAMBARAN PADA APPENDISITIS AKUT: TINJUAN

RK JAIN, M JAIN,CL RAJAK, S MUKHERJEE, PP BHATTACHARYA, MR SHAH

Ind J Radiol Imag 2006 16:4:523-532
Kata kunci: appendisitis akut, Xray, USG, CT
PENDAHULUAN
Appendisitis aku adalah penyebab paling umum dari kegawatdaruratan operasi abdomen (1).
Sementara masih banyak yang berpikiran mendiagnosis appendisitis akut dalam praktek
klinik, ternyata ditemukan sejumlah pasien yang memiliki appendix yang tidak meradang
akut saat dioperasi. Kesalahan mendiagnosis kondisi akut ini menyebabkan pengangkatan
appendix yang tidak perlu (8-30%). Tingginya angka ini perlu diseimbangkan dengan
membatasi diagnosis appendisitis akut, dimana bisa saja terjadi appendik berkembang
menjadi perforasi atau peritonitis (2).
Namun kejadian appendisitis akut yang memerlukan appendectomy terlah menurun secara
signifikan selama tiga atau empat dekade terakhir ini, dan menunjukan trend yang terus
menurun. Penurunan ini beberapa adalah karena penggunaan alat bantu diagnosis yang lebih
baik. Dengan ketersediaan sonografi beresolusi tinggi dan CT spiral memungkinkan
penurunan angka salah diagnosis ini.
ANATOMI
Appendik vermiformis adalah sebuah saluran yang buntu, muncul dari posteromedial sekum
inferior ke daerah ileocaecal junction. Memiliki variasi panjang dan lingkarnya, rata-rata
antara 7,5 dan 10 cm. Posisi awal dari appendix adalah sama, yaitu di pertemuan dari tiga
taeniae coli dari sekum, dimana titik Mc Burneys berada. Ujung bebas dari appendik
ditemukan di beberapa lokasi (Gbr 1). Perbedaan posisi appendik mempengaruhi temuan
klinis yang ada (4). Pada beberapa kasus yang tidak biasa seperti malrotasi usus atau
kegagalan pembentukan sekum, appendik tidak berada di kuadran kanan bawah (5).
Appedik memiliki jaringa mesenterium sendiri, jaringan mesoappendik, muncul dari bagian
inferior jaringan mesenterium ileus terminalis, yang bergabung dengan sekum dan bagian
proksimal dari appendik. Jaringan mesoapedik terdiri dari arteri appendicular, cabang dari
arteri ileocolic. Aliran vena appendik adalah melalui vena ileocolic dan vena colic kanan
menuju sistem vena porta. Aliran limfe mengikuti ileocolic nodes sepanjang arteri
mesenterika menuju celiac nodes dan cisterna chyli. Serabut saraf afferen appedik, bersama
saraf simpatis menuju T10 medula spinalis, yang menjelaskan mengapa pada appendicitis
kadang-kadang terdapat nyeri yang menjalar ke daerah eriumbilical.
Secara histologi, lapisan submukosa terdiri dari beberapa jaringan limfoid yang beragregasi
atau banyak folikel. Terdapat lapisan paralel kasar atara jaingan limfoid di appendik dan
insiden appendisitis akut, memuncak pada pertengahan usia remaja (3).

PATOFISIOLOGI
Appendisitis secara umum diasosiasikan dengan obstuksi dari lumen appendik atau dari
fekalit. Obstruksi juga mungkin terjadi sekunder dari jaringan limfe yang mengalami
hipertrofi, inspissated barium, gallstones, cacing (ascaris), benda asing, atau tumor.
Obstruksi dari lumen appendik, diikuti dengan serkresi mukus yang terus berjalan dan
eksudat dari proses inflamasi menimbulkan distensi, edem mukosa dan terjadi ulkus pada
mukosa dengan bakteri yang masuk ke jaringan submukosa. Pembengkakaan appendik
merangsang serabut saraf afferen viseral dan pasien merasakan nyeri dalam pada daerah
peiumbillical atau nyeri epigastrium.
Dengan peningkatan tekanan intralumen, terjadi distensi akibat obstruksi jaringan limfe dan
drainase vena dan diikuti kongesti vaskular dari appendik. Proses inflamasi segera
berkembang ke jaringan serosa. Ketika jaringan serosa yang teinflamasi bersentuhan dengan
peritonium parietal, pasien mengalami nyeri klasik di kuadran kanan bawah. Vena intramural
dan trombus arteri, menghasilkan appendisitis gangrenosus.
Jaringan iskemik menghasilkan infark dan akhirnya mengalami perforasi. Rupture appendik
dengan pus yang megendap di kavum peritonium mengakibatkan peritonitis lokal dan
generalisata. Lebih seing lagi, inflamasi atau peforasi appendik dan berlubang besar dan loop
usus kecil mengakibatkan massa plegmonous atau abses parasekal.
Hal ini tidak dapat dihindari dan beberapa episode dari appendisitis akut mungkin bisa
kembali secara spontan jika obstuksi berkurang. Jarang, inflasi appendik sembuh
meninggalkan distensi mucus-filled organ yang disebut mucocele appendik.
MANIFESTASI KLINIS
Apendicitis terjadi di berbagai kelompok usi. Sangat jarang pada infant tapi meningkat pada
anak-anak dan mencaai puncak pada usia remaja tua dan awal usia 20an. Rasio sex adalah
sama sebelum pubertas dan rasio laki-laki:perempuan adalah 3:2 pada remaja dan dewasa
muda. Perbandingan ratio menjadi sama seiring usia pasien mencapai pertengahan 30an.
Tidak ada faktor ras untuk appendisitis. Diagnosis dari appendisitis biasanya dibuat
berdasarkan riwayat pejalanan penyakit dan pemeriksaan fisik.
Gejala:
Nyeri adalah gejala utama dari appendicitis dan awal lokasinya berada di epigastrium bagian
bawah atau daerah periumbilical. Nyeri menjalar ke kuadran kanan bawah, dimana menjadi
progresif dan lebih berat. Perjalanan nyeri klasik itu biasa terjadi, tapi dapat juga bervariasi.
Perbedaan itu berada pada posisi appendik, umur pasien, derajat inflamasi, banyaknya variasi
gejala klinis.
Anoreksia hampir selalu ada pada appendicitis. Nausea, vomitus, dan demam ringan adalah
umum. Yang tidak umum, diare dan konstipasi bisa terlihat. Rangkaian gejala yang tampak
adalah anoreksia yang diikuti nyeri dan kemudian vomitus memiliki differensial diagnosis

yang signifikan. Jika terjadinya vomitus mendahului nyeri, maka diagnosis harus
dipertanyakaan.
Tanda:
Yang utama dari appendicitis akut adalah kekerasan abdomen, kekakuan, tahanan otot, nyeri
saat perkusi, dan rebound tenderness. Nyeri kuadran kanan bawah dengan palpasi pada
kuadran kiri bawah (Rovsign sign) mendukung untuk diagnosis klinik. Menyuruh pasien
untuk batuk akan menimbulkan nyeri di kuadran kanan bawah (positive cough sign).
Dengan letak appendik yang retrosekal, temuan klinis di anterior abdomen berkurang dan
kekerasan mungkin lebih berasa di abdomen samping. Nyeri di kuadran kanan bawah dengan
hiperekstensi paha kanan (psoas sign) dekat inflamasi ketika otot ileopsoas relaksasi. Nyeri di
kuadran kanan bawah dengan paha kanan fleksi kemudian dilakukan rotasi interna secara
pasif (obturator sign) mengindikasikan bahwa appendik yang terinflamasi bersentuhan
dengan otot obturator internus.
Temuan laboratorium:
Nilai yang tinggi dari C-reactive protein (>0,8 mg/dL) dengan leukositosis dan neutrofilia
adalah temuan laboratorium yang paling penting.
IMAGING
Manifestasi klinis dari appendicitis bervariasi. Sementara diagnosis klinis terus berjalan pada
pasien dengan tanda dan gejala klasik, hasil yang atypical muncul yang membingungkan
diagnose dan menunda pengobatan. Diagnosis klinis menjadi lebih membingungkan pada
pasien muda dan pasien yang lebih tua. Untuk tambahan, banyak kelainan lain yang sekarang
dengan gejala yang mirip dari appendicitis dan differensial diagnosisnya:
Akut Mesenterika Adenitis
Akut gastroenteritis
Diverticulum mekel
Intussusception
Chorns disease
Ulkus peptic yang mengalami perforasi
Dibertikulitis
Epiploic appendagitis
Infeksi saluran kemih
Batu ureter
Primary peritonitis
Henoch-schonlein purpura
Yersiniosis
Pada laki-laki: testicular torsion
Epididimytis
Vesikulitis seminalis
Pada perempuan: pelvic inflammatory disease (PID)
Kista ovary atau torsi
Endometriosis
Rupture kehamilan ektopik
Rectus sheath hematoma

Kolesistitis
Sejak keakuratan diagnosis appendicitis akut sulit ditegakan, appendectomy yang tidak perlu
dilakukan meningkat menjadi 20%. Pembedahan yang tidak perlu untuk pasien yang suspek
appendicitis meningkatkan resiko, morbiditas, dan pengeluaran. Pemeriksaan radiologi dapat
mengurangi salah diagnosis dan laparatomi yang tidak perlu dan membantu pengobatan
periapendikular abses dan komplikasi post operasi. Kebijakan menggunakan US dan CT pada
pasien dengan temuan klinis yang samar mengurangi angka false negative appendectomy.
Conventional Radiography
Meskipun foto polos dilaporkan bisa menunjukan abnormalitas sampai 50% pada pasien
dengan appendicitis, foto polos itu tidak spesifik, harganya tidak efektif, dan bisa
menyesatkan. Foto polos diindikasikan untuk mengevaluasi pasien dengan suspek
appendicitis hanya jika kemungkinan diagnosis (pergorasi, obstruksi usus, ureteral calculus)
juga bisa dipikirkan.
Temuan variasi foto polos yang mendiskribsikan appendicitis adalah:
- Appendicolith
- Udara pada kuadran kanan bawah
- Peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah
- Pemisahan sekum dari ekstraperitoneal fat plane kanan
- Deformitas sekal dan bayangan udara kolon asenden timbul karena massa yang
mengalami inflamasi berdekatan
- Ileus yang terlokalisasi dengan udara di sekum, kolon asenden dan ileum terminal
- Extraperitoneal fat line kanan menghilang
- Teradapat udara di peritoneum dan retroperitonium
- Udara mengisi appendik
Pemeriksaan Barium Enema mungkin bisa membantu pada pasien tertentu. Barium enema
bisa digunakan pada usus yang tidak dipersiapkan lebih dahulu tanpa gangguan dari luar.
Pengisian yang komplit dari normal appendik sangat efektif menyingkirkan diagnose
appendicitis. Tidak terisi atau pengisian yang tidak komplit dari appendik dengan efek massa
pada sekum memberi kesan appendicitis, terjadinya efek masa karena reaksi abses/inflamasi
disekeliling appendik yang mengalami inflamasi. Ileum terminal mungkin berpindah tempat
atau menyempit karena massa inflamasi yang mendesak dan lipatan mukosa pada ileum
terminal yang menebal. Namun, tidak terisinya appendik tampak pada 10-20% pasien normal.
Dikemukakan oleh Sehey bahwa pengisian appendik pada 92% anak-anak adalah normal dan
karena kegagalan appendik terisi pada anak yang bergejala merupakan penemuan yang
penting.
Pemeriksaan Barium Enema bisa sangat berguna untuk mengevaluasi deteksi abnormalitas
komplek kolon pencitraan cross seksional.
Ultrasonografi
Ultrasonografi (US) sangat bermanfaat dalam mendiagnosis kasus appendicitis yang raguragu dan efisien sebagai tambahan untuk evaluasi klinis. US tidak mahal, aman, dan sangat

tersedia. Karena US tidak menggunakan radiasi ion dan unggul dalam penggambaran kondisi
gynekolog. US sangat direkomendasikan sebagai pemeriksaan pencitraan awal pada anakanak, wanita muda, dan wanita hamil. Sensitivitasnya 75-90%, spesifitasnya 86-100%,
akurasi 87-96%, positif predictive value 91-94%, negative predictive value 89-97% untuk
mendiagnosis appendicitis akut. Penggunaan USG preoperative juga dihubungkan dengan
keseluruhan penurunan appendectomy yang tidak perlu.
Teknik graded compression yang dideskribsikan oleh Puylaert merupakan metode standar
untuk evaluasi sonografi appendicitis akut. Graded compression US, apabila digunakan
dengan lambat dan tekanan yang teratur digunakan untuk lamanya dan keberhasilan evaluasi
dari area yang diinginkan dan memperlihatkan obstruksi dari apendiks sebagai lengkung usus
yang tidak terkompresi.
Sekarang ini, Baldisserotto dkk mendiskribsikan penggunaan teknik noncompressive sebelum
graded compression study. Hal ini dapat membuktikan diagnosis dari beberapa kasus dengan
sukses. Dengan cara demikian dapat menghindari kokmpresi pada pasien dengan nyeri
abdomen. Perubahan pada posisi pasien untuk memindahkan udara di usus dapat membantu
visualisasi dari apendiks di ruang abdomen tanpa perlu penekanan. Akan tetapi teknik
kompresi berguna untuk mengidentifikasi beberapa kasus apendisitis yang tidak dapat dilihat
dari pemeriksaan non kompresif.
Hal ini sangat penting untuk menstadarisasikan

teknik

pemeriksaan

ini

untuk

mengidentifikasi apendiks, dengan cara demikian dapat menghindari negative palsu.

Baldiserrotto menyarankan pemeriksaan rutinitas yang baik untuk pemeriksaan US pada
kuadran kanan bawah, dimana kita dapat menemukan keuntung dalam praktek sehari-hari.
Pemeriksaan US dari kuadran kanan bawah seharusnya dimulai dari bidang transversal, dari
tepi hepar dan melewati pinggir pelvis. Colon asendens biasanya dinilai dari kandungan
udara dan pola haustral. Di region sekum, perlu diperhatikan pada perubahan inflamasi di
perienteric fat dan appendik. Gambaran sagital dan oblique seharusnya lebih dapat
menjangkau sampai kedalam bagian dari bagian yang di scan. \