Nama Peserta Didik

Nomor Induk
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

:
:
:
:

Kelas
:
Semester
:
Tahun Pelajaran :

A. SIKAP
ASPEK

DESKRIPSI

Menerima dan
menjalankan ajaran
agama yang dianutnya.
Perilaku jujur, disiplin,
tanggung jawab,
santun, peduli, dan
#N/A
percaya diri dalam
berinteraksi dengan
keluarga, teman, dan
guru
B. PENGETAHUAN
ASPEK
Mengingat dan
memahami
pengetahuan faktual
dan konseptual
berdasarkan rasa ingin
tahu tentang:
dirinya;
makhluk ciptaan
Tuhan
dan kegiatannya; dan
benda-benda lain di
sekitarnya.

Deskripsi

Page 1

Mengingat dan
memahami
pengetahuan faktual
dan konseptual
berdasarkan rasa ingin
tahu tentang:
dirinya;
makhluk ciptaan
Tuhan
dan kegiatannya; dan
benda-benda lain di
sekitarnya.

Page 2

C. KETERAMPILAN
ASPEK
Menyajikan
kemampuan
mengamati, menanya,
dan mencoba dalam :
bahasa yang jelas,
logis, dan sistematis
karya yang estetis
gerakan anak sehat
tindakan anak beriman
dan berakhlak mulia

Deskripsi

Page 3

Menyajikan
kemampuan
mengamati, menanya,
dan mencoba dalam :
bahasa yang jelas,
logis, dan sistematis
karya yang estetis
gerakan anak sehat
tindakan anak beriman
dan berakhlak mulia

Page 4

D. EKSTRAKURIKULER
Kegiatan Ekstrakuriuler

Deskripsi

Pramuka

Kegiatan ini tidak dipilih siswa

Seni Tari

Kegiatan ini tidak dipilih siswa

Bahasa Inggris

Kegiatan ini tidak dipilih siswa

Komputer

Kegiatan ini tidak dipilih siswa

Menganyam

Kegiatan ini tidak dipilih siswa

H. CATATAN
.
.
.
.
Ketidakhadiran
Sakit

hari

Ijin

hari

Tanpa Keterangan

hari

Surabaya, 20 Desember 2014

Guru Kelas

orang tua / wali

Page 5

Perkembangan Fisik/Kesehatan
A. Perkembangan Fisik
No

Aspek yang dinilai

Semester
1

Semester
2

Semester
1

Semester
2

1 Tinggi
2 Berat Badan

B. Kondisi Kesehatan
No

Aspek yang dinilai

1 Pendengaran
2 Penglihatan
3 Gigi
4 Lainnya

C. Catatan Prestasi
Jenis Prestasi
No

Keterangan

Surabaya, 20 Juni 2015

Guru Kelas

Orang Tua/Wali

Page 6