Kode Jabatan :

NOMOR :

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PAS PHOTO
3X4
berwarna

NIP

NAMA

JABATAN

UNIT KERJA

.
.
.

truktural
ungsional
elaksana

I. DATA PERORANGAN

1 NAMA LENGKAP
2 N I P / KARPEG
3 KARIS / KARSU
4 TASPEN / ASKES
5 NPWP
6 SUMPAH PNS
7 TMT CPNS / TMT PNS
8 PENDIDIKAN TERAKHIR
9 PANGKAT / GOL. RUANG TERAKHIR
10 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
11 JENIS KELAMIN
12 AGAMA
13 STATUS PERKAWINAN
Jalan/Kampung./
Dusun
RT./RW.
Desa/Kelurahan
14 ALAMAT

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No. Telp. Rumah
No. HP
Tinggi (cm)
Berat Badan (Kg)
Rambut

15

KETERANGAN
BADAN

Bentuk Muka
Warna Kulit

15

KETERANGAN
BADAN
Ciri - ciri Khas
Cacat Tubuh
Gol. Darah

16 KEGEMARAN / HOBI

*)Coret yang tidak perlu

/
/
/

SUDAH / BELUM *)

TAHUN : ..
/

PRIA / WANITA *)

BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *)

II. KETERANGAN KELUARGA

NO

NAMA

TEMPAT, TGL LAHIR

STATUS
DALAM
KELUARGA
4

TGL NIKAH

PEKERJAAN

III. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO
1

GOL./
RUANG
2

TMT GOL/
RUANG
3

NO. SK

TGL. SK

MASA
KERJA
6

STATUS
KEPEG
7

PAK
9

JENIS KELAMIN

KET.

JABATAN
FUNGSIONAL
10

PEJABAT YG
MENETAPKAN
11

IV. RIWAYAT JABATAN

NO

JABATAN

ESELON

TMT JABATAN GOL./ RUANG

4

UNIT KERJA

NO. SK

TGL. SK
8

PEJABAT YG
MENETAPKAN
9

V. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
NO

TINGKAT

NAMA SEKOLAH

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

NOMOR

TG - BL - TH

TEMPAT/KOTA

NAMA
KEPSEK/DIREKTUR/R
EKTOR/

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklat Struktural)

TEMPAT DAN PENYELENGGARA ANGKATAN/
NO
NAMA DIKLAT
DIKLAT
TAHUN
1

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional (Diklat Fungsional)

TEMPAT DAN PENYELENGGARA ANGKATAN/
NO
NAMA DIKLAT
DIKLAT
TAHUN
1

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis (Diklat Teknis)

TEMPAT DAN PENYELENGGARA ANGKATAN/
NO
NAMA DIKLAT
DIKLAT
TAHUN
1

LAMA
PENDIDIKAN
5

LAMA
PENDIDIKAN
5

LAMA
PENDIDIKAN
5

STTP
NOMOR

TANGGAL

STTP
NOMOR

TANGGAL

STTP
NOMOR

TANGGAL

VI. RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA

NO

PANGKAT / GOL.
RUANG

MASA KERJA

TMT KGB

PEJABAT YG
MENETAPKAN

NO. SK

VII. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA INSTANSI YANG MEMBERI

4

TGL. SK

GAJI POKOK

SI YANG MEMBERI PENGHARGAAN

4

VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

MAKSUD / TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

IX. KETERANGAN BERORGANISASI

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TH S.D TH

TEMPAT

YANG MEMBIAYAI
5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

6

X. SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/DISKUSI
NO

NAMA KEGIATAN

KEDUDUKAN DALAM
PEMBICARA
PESERTA
3

TEMPAT
PENYELENGGARA

TANGGAL

XI. BUKU / KARYA TULIS / MAKALAH

NO

JUDUL

TAHUN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Subang,
CPNS/PNS yang mengisi

TOPIK
7

KETERANGAN
4

dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima

ang, .. 20.
CPNS/PNS yang mengisi