3.4.

FORMAT PENGKAJIAN PRIMER

Hari

Tgl/Jam

No. Rekam Medis

Diagnosa medis

Nama

Status Perkawinan

Jenis Kelamin

: L/P

Pendidikan

Alamat

Pekerjaan

Umur

Kebangsaan

Agama

Sumber informasi

FOKUS ASSESMENT
1. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda dan gejala

TD >180 mmHg (krisis hipertensi)

Sakit kepala hebat

Nyeri dada

Kerusakan organ

Kaku kuduk

Penurunan kesadaran

Neusia

Nafsu makan menurun

Riwayat hipertensi

Konsumsi obat-obatan

Ya

Tidak

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG
Hasil

Ya

Tidak

Hasil

Normal

ST Depresi
ST Elevasi
Q patologis
T inversi

b. Darah
Jenis

41

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

11.7-15.5g/dL
33-45%
5.0-10.0rb/ul
150-440rb/ul

Eritrosit

3.80-5.20jt/ul

c. Rongent Thorax

Hasil
Edema paru
CTR 50%

Kardiomegali

Ya

Tidak

Hasil

Normal
135-147mmol/l
3.1-5.1mmol/l
8.8-10.2mg/dL
2.4-5.10mg/dL

Hasil

Normal
<7mg/dL
20-40

d. Cairan dan elektrolit

Jenis
Natrium (Na)
Kalium (K)
Calsium (Ca)
Fosfor

e. Fungsi Ginjal
Jenis

BUN
Ureum

Kreatinin

0.6-1.5

3. PENATALAKSANAAN
Intervensi

42

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Anjurkan pasien tirah baring

Anjurkan latihan nafas dalam
Lakukan TTV
Lakukan pemeriksaan GCS
Pemasangan IV-line
Auskultasi tonus jantung
Observasi pemasukan cairan dan
pengeluaran urin : .. cc/menit

Ya

Tidak

8) Berikan oksigenasi : .. liter/menit

Ya

Tidak

9) Lakukan pemeriksaan EKG

Ya

Tidak

10)Kolaborasi dalam pemeriksaan darah :

a. Hemoglobin
:
(11.7-15.5g/dL)
b. Hematokrit
:
(33-45%)
c. Leukosit
:
(5.0-10.0rb/ul)
d. Trombosit
:
(150-440rb/ul)
e. Eritrosit
:
(3.80-5.20jt/ul)
11) Kolaborasi dalam pemeriksaan rongent thorax :

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

12)Kolaborasi dalam pemeriksaan cairan dan elektrolit :

a. Natrium
:
(135-147mmol/l)
b. Kalium
:
(3.1-5.1mmol/l)
c. Calsium
:
(8.8-10.2mg/dL)
d. Fosfor
:
(2.4-5.10mg/dL)

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

43

13)Kolaborasi dalam pemeriksaan fungsi ginjal :

a. BUN
:
(<7mg/dL)
b. Ureum
:
(20-40)
c. Kreatinin
:
(0.6-1.5)

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

14)Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat :

a. Sodium Nitropusside
- Jam
:
- Dosis :
b. Nitroglycerine
- Jam
:
- Dosis :
c. Diazolxide
- Jam
:
- Dosis :
d. Hydralazine
- Jam
:
- Dosis :
e. Enalapriat
- Jam
:
- Dosis :
f. Phentolamine
- Jam
:
- Dosis :
g. Trimethaphan Camsylate
- Jam
:
- Dosis :
h. Labetalol
- Jam
:
- Dosis :
i. Methyldopa
- Jam
:
- Dosis :
j. Clonidine
- Jam
:
- Dosis :
EVALUASI

44

Tanda Tangan Pengkaji

(Nama terang)

45