LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUKTIF
Pembimbing :

Dr. Eddy Yuswardi,

Sp.B, FinaCS

KEPANITERAAN KLINIK
STASE BEDAH RSUD R.SYAMSUDIN SH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UMJ-UNISBA
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Tgl MRS

:
:
:
:
:

Tn. K
45 tahun
Laki-Laki
Wiraswasta
3 januari 2015

KELUHAN UTAMA
Sulit BAB sejak 2 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sulit BAB
sejak 2 minggu SMRS. Pasien BAB dengan
kotoran

berbentuk

kecil-kecil

yang

keras

berwarna coklat kehitaman seperti kotoran

kambing. Keluhan sulit BAB pasien diawali
dengan mual dan perut kembung sejak 3 minggu
SMRS.

Keluhan BAB pasien saat ini kadang disertai

dengan BAB berdarah disertai. Selain itu pasien
juga mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul
pada bagian perut tengah bawah dan sulit kentut.
Pasien juga mengeluhkan lemas, penurunan nafsu
makan dan berat badan sejak 2 bulan SMRS.
.

Pasien menyangkal keluhannya disertai dengan

penurunan kesadaran, demam tinggi atau ujung kaki
dan tangan teraba dingin. Nyeri perut hebat di
seluruh bagian perut disangkal.
jumlah

BAK

berkurang

tidak

Frekuensi dan
seperti

biasanya

disangkal. Keluhan sesak nafas, batuk-batuk dan

nyeri atau benjolan pada tulang disangkal.

Benjolan di lipat paha yang hilang timbul

disangkal. Riwayat nyeri perut kanan bawah yang
disertai mual, muntah dan demam disangkal. Batuk
lama lebih dari 1 bulan atau pengobatan paru lebih
dari 6 bulan disangkal. Riwayat terdapatnya benjolan
di perut, operasi pada bagian perut atau tertelan
benda asing disangkal. Riwayat trauma pada tulang
punggung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan tidak bisa BAB sebelumnya disangkal.
Penyakit tumor atau keganasan sebelumnya
disangkal.
Penyakit darah tinggi disangkal.
Penyakit kencing manis disangkal.
Penyakit jantung disangkal.
Asma dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit tumor dan keganasan pada
keluarga disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit
jantung pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit kencing manis pada
keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya saat
ini.
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat.
Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka
waktu yang lama.

Riwayat Psikososial
Pasien merokok (+) 1-2 bungkus/hari sejak umur 15
tahun.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak lemah
: composmentis

Vital Sign
TD
110/70 mmHg
HR
78 x/menit
RR
20 x/menit
Suhu 36.4o C

Status Generalis
Kepala
: Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-/-), epistaksis (-/-), massa (-/-), deviasi
septum (-)
Mulut
: Mukosa tampak kering
Lidah
: Bersih, atrofi papil (-)
Gigi
: Karies (-)
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: Tidak hiperemis
Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-),
deviasi trakea (-)

Toraks
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal,
vokal fremitus ka=ki, vokal resonans ka=ki
Perkusi : sonor simetris kanan = kiri
batas jantung:
atas: ICS 2 LMCS, kanan: ICS 4 LPSD, kiri:
ICS 5 LMCS
Auskultasi :
- Paru
: VBS (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
stridor (-/-)
- Jantung : BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallops (-)

ABDOMEN
Inspeksi : cembung, distensi (+), scar luka operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metalic sound
(+)
Palpasi
: Nyeri tekan (+) LLQ, DM (-), hepar dan lien sulit
dinilai
Perkusi
: hipertimpani seluruh kuadran abdomen
EKSTREMITAS
akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Lokalis
a/r abdomen : tampak distensi abdomen, bising usus
(+) meningkat, metalic sound (+), hipertimpani
seluruh kuadran abdomen.
RECTALTOUCHE
Tonus sfingter ani kuat, mukosa rektum licin, ampulla
rektum tidak kolaps, nyeri tekan (+) arah jam 12,
massa (-), pole atas prostat tidak teraba, darah (+),
lendir (+), feses (-).

RESUME
Laki-laki 45 tahun, Sulit BAB sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan disertai mual, kembung, BAB berdarah dan
berlendir, nyeri perut tengah bawah yang hilang timbul, sulit
kentut, lemas, penurunan nafsu makan dan berat badan.
Tanda-tanda

vitaldalam

batas

normal.

Distensi

abdomen (+), nyeri tekan (-), hipertimpani seluruh kuadran

abdomen, BU (+) meningkat dan metalic sound (+). RT:
nyeri tekan (+) arah jam 12, darah (+), lendir (+), feses (-)

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
o Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit)
o Kimia klinik: amilase, elektrolit: Na, K dan Cl
o Urin rutin: ureum, kreatinin, badan keton

Foto polos abdomen 3 posisi

Barium enema
Biopsi PA
Colonoscopy bila diperlukan

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

Hb 10,4
Leukosit 8500 lp
Hematokrit 41 %
Eritrosit 4900
Trombosit 380.000

Diagnosis Banding
1. Ileus obstruktif parsial e.c suspect Ca colon
2. Ileus obstruktif parsial e.c. suspectdiverticulitis
colon

Diagnosa Kerja
Ileus obstruktif parsial e.c suspect Ca colon

Penatalaksanaan

Umum :
Informed consent
Bedrest
Observasi KU, TTV, intake dan output cairan
Pro konsul dokter spesialis bedah

Khusus :
- Pemasangan NGT
- Resusitasi cairan : infus RL 0,9% 2000 cc, 2 line
dgn abocath
no.18 : 30-40 tpm
- Pemasangan Kateter urin

 Medikamentosa :
Ketorolac 1x30 mg
Ranitidin 2x1

 Tindakan Operatif:
Laparotomi eksploratif
Terapi adjuvant:
Chemo (5 FU)
Radiasi

Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Definisi
Keadaan dimana terjadinya gangguan pasase atau
jalannya makanan dalam usus.

Klasifikasi
Ileus obstrukif/mekanis
Hernia incarserata
Non-hernia incarserata:
1.Penyempitan lumen usus
(gangguan lumen, gangguan
dinding atau penekanan dari luar
lumen)
2.Adhesi/ streng ileus (radang,
trauma, post laparotomi)
3.Invaginasi/intususepsi
4.Volvulus
5.Malformasi

Ileus paralitik
Iritasi peritoneal (infeksi primer,
cholecystitis akut, appendisitis
akut, thypus abdomen perforasi,
post laparotomi yang lama)
Iritasi ekstra peritoneal (trauma
abdomen, trauma ginjal)
Systemic metabolic imbalance
(hipokalemi, shock, uremia, DM)
Neurogenik (lesi saraf pd fraktur
vertebrae / costae bagian bawah)
Lain2: ileus vaskuler

 3 stadium ileus obstruktif:

1.Parsial ileus
Obstruksi terjadi sebagian,makanan masih bisa
sedikit lewat, dapat defekasi/flatus sedikit
2. Simple ileus
Terjadi sumbatan total tapi belum terjadi gangguan
vaskularisasi
3. Ileus strangulasi
Ileus disertai distensis usus bagian proksimal
sumbatan dan vaskularisasi dinding usus terjepit.

Dasar diagnosis ileus obstruktif

Anamnesa:
Defekasi (-), flatus (-), perut
kembung, nyeri perut
intermittent, mual muntah
Lain2:
Benjolan pada lipat paha
BAB berdarah
benjolan pada perut
riwayat laparotomi
riwayat tertelan benda asing

PF:
KU lemah, dehidrasi
Abd:
darm contour (+), darm steifung
(+), distensi, NT (-), DM (+/-),
timpani pada seluruh perut
terutama subdiafragma, BU
(+) meningkat, borborygmi,
metallic sound (+)
Lab:
Hb Ht naik, amilase naik, Na K
Cl turun, ketonuria
Penunjang:
Free air subdiagfragma dan
ladder symtomp (BNO)

Dasar diagnosis ileus paralitik

Anamnesa:
Defekasi (-), flatus (-), muntah,
perut kembung
Lain2:
riwayat resiko iritasi peritoneum
riwayat diare lama
riwayat trauma vertebral
PF:
Tampak dehidrasi
Abd: distensi, NT (-),
meteorismus, DM (-) kecuali
peritonitis, BU (-), peristaltik
(-),

Penunjang:
Tampak udara di seluruh perut
(usus) pada BNO

Analisa Kasus

Laki-laki 55 tahun

Sulit BAB sejak 2 minggu SMRS

mual

Kembung

BAB berdarah dan berlendir

nyeri perut tengah bawah yang

hilang timbul

sulit kentut

Lemas

penurunan nafsu makan dan berat

badan.

Tanda-tanda vital dalam batas

normal.
Abd:
Distensi abdomen (+)
nyeri tekan (-)
hipertimpani seluruh abdomen
BU (+) meningkat
metalic sound (+)
RT:
nyeri tekan (+) arah jam 12,
darah (+), lendir (+), feses (-)

 Pada kasus:
menunjukkan ileus obstruktif partial

Etiologinya?

Etiologi ileus obstruktif partial

Non-hernia incarserata:
Penyempitan lumen usus
1.gangguan lumen:
obstruksi karena skibala/fecalith,
trichobezoar/phytobezoar, gall stone, bolus
ascararis
2. gangguan dinding:
Ca, radang
3. penekanan dari luar lumen
Reticulosarcom, lymposarcom, tumor mesentrium

Dilihat dari progresivitas dan gejala seperti:

BAB berdarah dan berlendir
Penurunan nafsu makan dan BB
RT: darah (+), lendir (+), feses (-)
Pada kasus:
Menunjukkan gejala Ca colon

Ca colon
Keganasan pada colon
Klasifikasi:
1.Ca Colon kanan
2.Ca Colon kiri

Tanda dan gejala

Ca colon kanan

Ca colon kiri

Anemia/lemah
Terdapat occult blood/darah
samar pada pemeriksaan feses
Obstruksi biasanya di akhir
dari metastasisnya, kalau
tumornya besar sekali.
Dapat teraba massa kanan
bawah
dispepsia

Kadang anemia
Fresh blood pada feses
Obstruksi pada permulaan
Kalau teraba massa biasanya
suatu metastase
kembung

 Diagnosis kasus
Ileus obstruktif parsial e.c. Suspect Ca colon

Umum :
Informed consent
Bedrest
Observasi KU, TTV, intake dan output cairan
Pro konsul dokter spesialis bedah

Khusus :
- Pemasangan NGT
- Resusitasi cairan : infus RL 0,9% 2000 cc, 2
line dgn abocath no.18 : 30-40 tpm
- Pemasangan Kateter urin

 Tindakan Operatif:
Laparotomi eksploratif
Terapi adjuvant:
Chemo (5 FU)
Radiasi

 Bergantung pada massa Ca, metastase dan

histologi Dukes ( A,B,C)
Pada Kasus :
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad funtionam: dubia ad bonam
Quo ad sanasionam: dubia ad bonam