IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn.Z
UMUR : 73 th
ALAMAT : Padang cermin
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : tidak bekerja lagi
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Sunda
TANGGAL MASUK : 17 November 2009
DIRAWAT YANG KE : I (Pertama )
II. RIWAYAT PENYAKIT
Allo dan autoanamnesis (17 November 2009, pukul 20.00 WIB )
Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu
Keluhan tambahan : Sakit kepala yang sangat,batuk kering
Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang
mengambil air wudhu,sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat
sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak,pasien
mencoba untuk berjalan dan karena sakit kepala yang sangat itu pasien
sempoyongan dan akhirnya jatuh,dari sejak itu sampai dibawa saat itu sampai ke
Rumah Sakit Abdul Muluk pasien sempat muntah-muntah sebanyak 4x ,cairan
muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat serangan
pasien banyak mengeluarkan keringat dingin,Pasien menyangkal pernah sampai
jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering sakit kepala yang
sangat dan melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang
ke kiri,pasien tidak ingat jelas,dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking
pusingnya pasien tak jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah,keluarga
bahkan pasien tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun
terakhir kali pasien mengeluh sakit kepala adalah 2minggu lalu,saat sedang
berjalan kaki pulang dari pasar,namun dengan mengkonsumsi obat warung untuk
sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda, Pasien
mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,pendengaran
berkurang,pasien menganggap itu hanya karena faktor umur,penglihatan
berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan
setelah serangan.Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5
tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak
mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat
pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.
Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking
seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna
bening namun kadang kecoklatan,Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku
suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak > 30 tahun,dan

mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak terkena penyakit lain sebelumnya
Batuk-batuk berdahak
Riwayat Penyakit Keluarga
Almarhum Ayah pernah menderita darah tinggi
Riwayat Sosial Ekonomi
Pendidikan terakhir SD. Pasien mempunyai anak berjumlah 3 bersaudara, 1 wanita,
2 laki-laki.anak paling tua berumur 47 tahun sudah menikah dan mempunyai anak
berjumlah 2,dan bekerja bantu-bantu di usaha cathering,pendidikan terakhir
sd,anak pertamanya yang berumur 26 tahun tinggal dirumah pasien,kerja sebagai
penjaga toko jual voucher,gaji perbulan Rp.250ribu,anak kedua laki-laki bungsunya
28 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 3,anak ketiga belum
menikah.jadi pasien hanya tinggal bertiga dengan istri dan cucunya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 V5 M6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 38 0 C
- Gizi : Cukup
Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Liang lapang, membran timpani intak
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak meningkat
Trachea : Letak ditengah
- Thorak
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri

Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kanan

Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiri
Batas atas : Sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut rata dan simetris
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
pada SIAS, nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Ekstremitas
Superior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis Kanan / Kiri
N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia )
N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan : 4/60 / 4/60
Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa
Tes warna : benar 7
Fundus oculi : Tidak dilakukan
N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Endopthalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )
Gerakan bola mata
Medial : ( + / + )

Lateral : ( + / +)
Superior : ( + / + )
Inferior : ( + / + )
Obliqus, superior : ( + / + )
Obliqus, inferior : ( + / + )
Reflek pupil akomodasi : ( + / + )
Reflek pupil konvergensi : ( + / + )
N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : ( + / + )
Ramus maksilaris : (+ / + )
Ramus mandibularis : (+ / +)
Motorik
M. maseter : ( + / + )
M. temporalis : ( + / +)
M. pterigoideus : (+ /+ )
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )
Reflek bersin : ( + / + )
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Menggembungkan pipi : simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )
N. acusticus ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran : ( +/+ )
Tinitus : ( +/+)
N. vestibularis
Test vertigo : (+ / +)
Nistagmus : ( -/ -)

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )

Suara bindeng / nasal : (- /- )
Posisi uvula : tidak deviasi
Palatum mole : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Reflek batuk : ( + )
Reflek muntah : ( + )
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (+)
N. accesorius ( N. XI )
M. sternocleidomastoideus : ( tahanan kuat/tahanan kuat )
M. trapezius : (tahanan kuat /tahanan kuat )
N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi : ( - )
Fasikulasi : ( - )
Deviasi : (- )
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-)
Lasseque test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinky II : (-)
Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak aktif / aktif aktif/ aktif
- Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / - Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )

Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba : (+ / + )
Rasa nyeri : (+/ + )
Rasa suhu panas : (+ / + )
Rasa suhu dingin : (+ / +)
- Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : ( +/ + )
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan
Koordinasi
Tes tunjuk hidung : ( - )
Romberg test : (+)
Susunan saraf otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik

RESUME
Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya,
pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien
menutup matanya dan teriak,
Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,penglihatan
berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan
setelah serangan.
Pasien muntah-muntah hampir setiap serangan ,cairan muntah sebagian berisi
makanan,dan lendir berwarna kuning muda,
Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi
tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi
obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan
Stroke sebelumnya.
Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang
sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak
berwarna bening namun kadang kecoklatan,

Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan

bersantan, merokok sejak > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2
cangkir sehari
Dari pemeriksaan tanggal 17 November 2009 pukul 15.00 WIB didapat :
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V4 = 15
Tekanan darah : 180/90 mmHg

DIAGNOSIS
- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III
- Topis : Labirin
- Etiologi : Idiopatik

PENATALAKSANAAN
1. Umum
- Pantau tanda vital dan neurologi
- Pemasangan infus pada sisi yang sehat
2. Medikamentosa
- Vastigo 3x1
- Captopril 2x12,5
- Dexanta syrup 3xCI
3. Dietetik
4. Perawatan dan Rehabilitasi
- Psikoterapi suportif :
Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi medis
yang membaik, misalnya : membersihkan diri sendiri, berkomunikasi, berinteraksi
dengan staf medis, perawat serta pasien lain.
- Edukasi pada pasien dan keluarga :
1. Perkenalkan cara transfer ( berubah posisi, berpindah tempat ) dengan cara
memanfaatkan gerak otot sendi secara efisien.
2. Edukasi tentang vertigo: faktor resiko yang harus dihindari, , dll

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium
Hematologi ( 17 November 2009 )
- Hemoglobin : 12,8 gr/dl
- Leukosit : 10.800 /ul
-

PROGNOSA
o Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
o Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 18 november 2009
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4 M5 V6 = 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,3 0 C
Pasien masih mengeluh pusing yang hebat dan memutar saat mencoba untuk
pindah posisi,semalaman muntah lebih dari 6x,muntah berwarna kuning dan
berlendir,sakit kepala hampir semalaman dirasakan
Status Neurologi
Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak hipoaktif / aktif hipoaktif / aktif
- Kekuatan otot 5/5 55
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / - Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )

Tanggal 19 Agustus 2009

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 M5 V6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 37,7 0 C
Pasien mengeluh mulut mencong kekiri dan terasa baal
Status Neurologi Kesan: Parase N.VII dextra type central
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : asimetris ke kiri
Tertawa : asimetris ke kiri
Meringis : asimetris ke kiri
Bersiul :Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : asimetris ke sebelah kiri
Menutup mata kuat-kuat : asimetris
Menggembungkan pipi : asimetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

- Gerak aktif / aktif aktif / aktif
- Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / - Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )
DIAGNOSIS
- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III + parese N.VII (susp.Bells palsy)
- Topis : Labirin
- Etiologi : idiopatik