DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu Km. 23
SURAT PERNYATAAN
NO : 584/PKM-TLH/JMKS/XII/2012
Yang bertandatangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
NAMA
NIP
JABATAN
ALAMAT
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