(PATOGENESIS DAN PENATALAKSANAAN TERKINI)

Oleh:
dr. Rizka Humardewayanti Asdie, SpPD-KPTI

PENDAHULUAN

Tetanus: penyakit dengan gangguan neurologis,

tonus otot dan kejang disebabkan oleh toksin
yang diproduksi kuman anaerob Clostridium tetani
Sebelum th 1940 (sebelum ada imunisasi tetanus
toksoid) hubungan luka traumatik dengan
tetanus sudah dikenal di Mesir dan para dokter
Sejak th 1940, di AS imunisasi scr luas pada bayi
dan anak-anak tetanus masih merupakan peny.
berat pada dewasa tua yang tidak imunisasi atau
imunisasi tidak adekuat

Th

1998-2000 di AS
43 kasus tetanus/th
insidensi
> 96% anak-anak diimunisasi DPT 3 x
Tetanus

lebih banyak di negara berkembang

Awal th 1990: 360.000 tetanus neonatorum,
kematian
Insidensi di seluruh dunia 500.000-1.000.000
kasus/th, angka mortalitas 45%
Tetanus merupakan target program imunisasi
WHO

140.000

TETANUS
Definisi:

penyakit infeksi yang ditandai dengan gangguan

neurologis, tonus otot dan kejang yang
disebabkan oleh toksin tetanospasmin, toksin
protein yang sangat kuat dan diproduksi oleh
kuman anaerob Clostridium tetani .
tonus otot selalu tampak pada otot masseter dan
otot rangka.

Etiologi
C. Tetani :

kuman gram positif

bentuk batang, ramping, uk. 2-5 x 0,4 -0,5 m
berspora, hidup anaerob
spora dewasa ujung bulat seperti raket atau drum
stick
spora resisten terhadap beberapa desinfektan dan
pemanasan 20 menit
spora bertahan hidup di autoklav suhu 2490F
(1210C) selama 10-15 menit
sel-sel vegetatif mudah dinonaktifkan dan rentan
terhadap antibiotika metronidazole dan penisilin

Gambar 1. Clostridium Tetani

Sumber: http:mywebpages.comcast.net/epollak/PSY255-pix/tetanus.JPG

Epidemiologi

Tetanus muncul sporadis orang yang tidak

diimunisasi, sebagian orang yang diimunisasi atau
imunisasi lengkap tetapi gagal mempertahankan
imunitas dengan booster.
C. tetani ditemukan di seluruh dunia, di tanah
garapan, usus dan feses binatang, kadang feses
manusia.
Di negara tanpa imunisasi menyeluruh tetanus
terutama pada neonatus dan anak.
Sebelum th 1940 : 500-600 kasus/th
Sejak th 1976 : < 100 kasus /th

Gambar 2. Kasus tetanus di Amerika

Serikat

Sumber: http://www.vaccineprotection.com/images/charts/tetanus.gif

Th 1998-2000 di AS:
- insidensi 0,16 kasus/1 juta populasi atau 43kasus/th
25% dibanding th 1980
- 15% kasus pada pengguna obat suntik,
angka kematian 18%
- risiko tertinggi pada orang tua, tertinggi umur 60 th
0,35 kasus/1 juta populasi
Spanyol: 0,37 kasus/1 juta populasi, pasien tua dg DM
0,7 kasus/1 juta populasi
Inggris: 0,2 kasus/1 juta populasi, tertinggi umur 64 th
Eropa (tertinggi di Italia th 1970-1990):
- insidensi dari 0,5 0,2 kasus/100.000 populasi
- kematian dari 68% 39%
Negara berkembang:
- 1.000.000 kasus dalam beberapa tahun
- Nigeria: pasien gangguan neurologis 14% o.k.
tetanus
WHO th 2000: 300.000 kasus kematian tetanus
RS SARDJITO pasca gempa 24 pasien (20 pria & 4 wanita)

Orang dewasa > 60 tahun , risiko tinggi terjadi tetanus dan kematian
o.k tetanus populasi umur orang yang imunisasi TT di AS.

Th 1993-1997

Umur 18-49 th 65%

50-64 th 54%
> 65 th 40%

Sebagian besar tetanus disebabkan luka

tusuk,
laserasi atau abrasi (lesi akut) ulkus kulit,
abses,
gangren.
Penyebab lain: luka bakar, sengatan dingin,
infeksi
telinga tengah (OMC), operasi, aborsi,
kelahiran

Gambar 3. Patogenesis
Tetanus
Sumber: http:mywebpages.comcast.net/epollak/PSY255-pix/tetanus.JPG

PATOGENESIS
Sering terjadi: luka terkontaminasi

C.tetani
Tidak ada inflamasi & tenang pada port
dentrae (kecuali ada super infeksi)
Basil mengekskresi 2 macam toksin:
tetanospasmin: sindroma klinis (kejang)
tetanolisin: merusak jar sekitar untuk
multiplikasi bakteri
Toksin menyebar dari ujung syaraf axon
retrograd masuk sel syaraf otak & spinal
Pertama pada motoriksensorikotonom

Patogenesis

Spora C tetani masuk tubuh melalui inokulasi luka

Tumbuh terutama dalam suasana anaerob

Disukai untuk tumbuhnya kuman tetanus :

Luka dalam

Luka tabrakan, kecelakaan kerja/perang

Luka ringan : luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil

Port deentree pada 60% Pasien luka tusuk di kaki

C tetani transformasi ke bentuk vegetatif exotoxin :

Tetanolysin & Tetanospasmin

Toksin bersifat neurotoksik (Tetanospasmin) menyebabkan

sindroma klinis tetanus

Patogenesis

Hipotesis bekerjanya toksin :

Toksin diabsorbsi di ujung saraf motorik kornu anterior SSP

Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik sirkulasi darah arteri SSP

Toksin mudah diikat jaringan saraf dan bila telah terikat tidak dapat
dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Setelah mencapai spinal dan batang otak terikat kuat pada reseptor
pada saraf spinalis dan batang otak
Tetanospasmin bisa berreaksi pada motor end plate perifer, saraf spinal,
otak dan sistem saraf otonom hambatan arus refleks spinal. Hal ini
mungkin karena toksin memblok pelepasan neurotransmiter
penghambat glycine dan -amino butyric acid (GABA) mengurangi
penghambatan neuron motor- rigiditas dan hiperaktivitas simpatik
Toksin juga mempengaruhi neuron simpatik preganglio pada bagain
lateral substansia grisea medulla spinalis gangguan otonomik

PATOGENESIS

Terjadi kekakuan & spasme muskukler spt

konvulsi, otot agonis & antagonis kontraksi
bersamaan.
Spasme otot sangat kuat, nyeri & dapat terjadi
ruptur tendon dan fraktur tulang.
Otot rahang, wajah & kepala terlihat duluan
karena axonnya pendek
Tubuh & anggota tubuh kemudian (otot tangan &
kaki jarang terlibat)
Terikatnya toksin & neuron irreversibel
penyembuhan lama karena menunggu
tumbuhnya ujung saraf yang baru

C. Tetani memproduksi 2 eksotoksin:

1. Tetanospasmin

gol. toksin botulisme, toksin mikrobial paling kuat.

Kadar 1 mg dapat membunuh 50-70 juta tikus.
Mula-mula menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat.
Dosis letal minimal pada manusia 2,5 nanogram/kgBB.

2. Tetanolisin

Bersifat hemolisis
Peran kurang berarti

Gambar 4. Pelepasan Glisin Dihambat oleh Toksin Tetanus

Sumber: http://www.agen.ufl.edu/~chyn/age2062/lect/lect_25/FG19_012.GIF

MANIFESTASI KLINIS
Terjadi setelah ada trauma
Kontaminasi dg tanah, kotoran binatang,

logam berkarat
Dapat juga akibat luka bakar, ulkus gangren,
nekrosis krn gigitan ular, infeksi teliga
tengah, persalinan, aborsi septik, injeksi i.m.,
pembedahan.
Sebab trauma ringan (dalam gedung) 50%
15-25% tidak terdapat perlukaan baru

MANIFESTASI KLINIK

Th 1995-2000 di AS 81% tetanus general, 15%

lokal, 3% sefalik 1% tetanus neonatorum
Th 1995-1997 di AS
54% riw imunisasi tak tahu
22% imunisasi terakhir tak tahu
9% 1 dosis terakhir
3% 2 dosis terakhir
3% 3 dosis terakhir
9% 4 dosis terakhir
Masa inkubasi 3-21 hari, rata-rata 8 hari
Letak luka jauh dari sistem saraf pusat (SSP)
masa inkubasi lebih panjang
Masa inkubasi lebih pendek angka kematian
lebih tinggi

TETANUS GENERAL

paling sering terjadi

karakteristik tonus otot dan spasme menyeluruh
median onset setelah luka 7 hari (15% kasus terjadi
dalam 3 hari , 10% setelah 14 hari)
awal terjadi tonus otot (trismus/lock jaw)
disfagia, kontraksi/kekakuan atau nyeri di leher,
bahu, otot punggung (opistotonus), refleks spasme,
perut mengeras, otot lengan atas kaku (dalam 2448 jam)
disfagia disebabkan spasme otot faring
refleks spasme dapat dicetuskan oleh rangsang
eksternal minimal (cahaya, sentuhan, bau).
spasme laring asfiksia dan apnea
kontraksi otot fasial grimace atau risus
sardonikus

Gejala klinis
Opisthotonus
Kontraksi otot punggung sehingga
melengkung

Risus Sardonicus
spasme otot muka, alis
tertarik ke atas, sudut mulut
tertarik ke luar/bawah, bibir
tertekan kuat pada gigi

Trismus

Klasifikasi berat ringannya tetanus

1.
2.

3.

Derajat I (ringan): trismus

Derajat II (sedang): kekakuan otot (trismus, disfagia,
risus sardonikus, leher kaku, opistotonus), kejang otot
respirasi dengan episode singkat.
Derajat III A (berat): kekakuan otot dan kejang berat.
Derajat III B (sangat berat): kekakuan otot, kejang
berat, disfungsi saraf otonom.
(Attygalle, 2000)

Tabel 1. Sistem Skoring Berat Ringannya Tetanus

GEJALA
A. Inkubasi

B. Onset

SKOR
< 7 hari

8-12 hari

> 12 hari

< 3 hari

4-6 hari

> 7 hari

C. Disfagia
D. Kejang

1
Spontan

Rangsang

E. Trismus, risus sardonikus, perut papan,

opitotonus, kaku kuduk masing-masing

F. Gejala aktivitas simpatis atau kardiovaskular

G. Spasme laring

Tetanus ringan : skor 3-7

Tetanus sedang : skor 8-12
Tetanus berat : skor > 13
(Sumber : Hadi et al., 1990)

TETANUS LOKAL

jarang
restriksi otot atau kontraksi menetap di dekat luka
kontraksi menetap dalam beberapa minggu,
biasanya sembuh sendiri
prognosis baik

TETANUS SEFALIK

jarang
menyertai trauma atau luka di kepala/ infeksi telinga
(OMC)
ditandai trismus dan disfungsi 1 saraf kranial,
tersering N VII
Tetanus oftalmoplegi (varian) disfungsi N III dan
ptosis
masa inkubasi beberapa hari, angka kematian tinggi
bila tak diterapi tetanus general

TETANUS NEONATORUM

gejala biasanya muncul 4-14 hari setelah lahir, ratarata 7 hari.

ketidakmampuan menghisap, iritabel, menangis
keras, grimace, kekakuan, opistotonus.
bila tidak diterapi fatal
terjadi pada anak yang lahir dari ibu dengan
imunisasi tidak adekuat, perawatan umbilikus tidak
steril

DIAGNOSIS

berdasar temuan klinis, tidak tergantung konfirmasi

bakteriologis
tidak ada tes lab yang spesifik.
kultur luka pada kasus yang dicurigai (C. tetani
dapat diisolasi dari luka pasien tanpa tetanus)
AL dapat , kadar enzim otot kadang
Cairan serebrospinal normal
Elektromiogram normal
EKG : mungkin terjadi perubahan non spesifik
Kadar antitoksin serum 0,15 U/ml protektif

Prosedur lain:

Oropharynx swab dengan spatula gag reflex

Penelitian pada 400 pasien: sensitivitas 94%,
spesifisitas 100%
Efek samping yang merugikan (-) (misal spasme
laring)

Tabel 2. Diagnosis Banding Tetanus

Gangguan Konversi
Dislokasi Mandibula
Ensefalitis
Hipokalsemia
Meningitis
Abses Peritonsiler
Rabies
Stoke Hemoragik/perdarahan
Pendarahan Subarakhnoid
Spider envenomations widow
Keracunan, reaksi distonik yang diinduksi obat-obatan
Keadaan-keadaan lain:
- Penyakit Intraoral
- Infeksi Odontogenik
- Globus Hystericus
- Ensefalopati Hepatikum
- Histeria
- Keracunan Strychnine
- Akut abdomen
- Perdarahan intrakranial
Sumber: Dire, 2005

PENATALAKSANAAN
A.

Penatalaksanaan Umum

Tujuan terapi :

Mengeliminasi sumber toksin

Menetralkan toksin yang tidak berikatan

Mencegah kejang
Dengan :

Merawat dan membersihkan luka.

Diet cukup kalori dan protein

Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

Memberi dukungan terutama pada saluran nafas

Penderita sebaiknya dirawat di ICU observasi dan monitor

kardiopulmoner terus-menerus dengan stimuli minimal

Kunci utama : mengontrol kejang dan

disfungsi saraf otonom

mempertahankan ventilasi dan oksigenasi

menghindari komplikasi (aspirasi paru)

B. ANTIBIOTIKA

untuk eradikasi sel-sel vegetatif sebagai sumber

toksin efikasi ?
mencegah multiplikasi C. tetani
penelitian terhadap 364 pasien tetanus tidak
ada perbedaan angka fatalitas ditx dg antibiotika vs
tanpa antibiotika
In vitro: C. tetani peka terhadap penisilin,
sefalosporin, imipenem, makrolide, metronidazole,
tetrasiklin

1.

Penisilin G

Drug of choice, dosis 10-12 juta U/hari

(10-14 hari)
Penisilin P 1,2 juta U/hari (bila tidak ada Penisilin G)
Infeksi campuran : sefalosporin generasi I, II atau III
(sefazolin, sefuroksin, seftriakson) 7 hari atau tidak
ada tanda infeksi lokal aktif
Alergi penisilin doksisiklin 100 mg/12 jam, atau
klindamisin 150-300 mg/6 jam iv, eritromisin, tetrasiklin 1
gram /hari iv,

2. Metronidazole

alternatif yang aman untuk beta laktam

di beberapa negara sebagai lini pertama
penelitian I: penisilin vs metronidazole
mortalitas kelompok metronidazole (7% vs 24%)
penelitian lain:
- tidak ada perbedaan mortalitas,
- yang diterapi metronidazole memerlukan lebih
sedikit obat sedativa dan relaksan otot
kemungkinan efek antagonis GABA penisilin
dan sefalosporin generasi III eksitabilitas
SSP
dosis 500 mg/6 jam atau 1 gr/12 jam (7-10 hari)

Tabel 3. Antibiotika
Drug Name

Penicillin G (Pfizerpen) -- Interferes with synthesis of cell wall mucopeptide during active multiplication, resulting
in
bactericidal
activity
against
susceptible
microorganisms.
A 10- to 14-d course of treatment is recommended. Large IV doses of penicillin may cause hemolytic anemia
and neurotoxicity. Cardiac arrest has been reported in patients administered massive doses of penicillin G
potassium. Patients with renal failure are particularly at risk.

Adult Dose

10-24 million U/d IV/IM divided qid

Pediatric Dose

100,000-250,000 U/kg/d IV/IM divided qid

Contraindications

Documented hypersensitivity

Interactions

Probenecid can increase effects of penicillin; coadministration of tetracyclines can decrease effects of penicillin

Pregnancy

B - Usually safe but benefits must outweigh the risks.

Precautions

Caution in impaired renal function

Drug Name

Metronidazole (Flagyl) -- Active against various anaerobic bacteria and protozoa. Appears to be absorbed into
cells, and intermediate-metabolized compounds that are formed bind DNA and inhibit protein synthesis, causing
cell
death.
A 10- to 14-d course of treatment is recommended. Some consider this the DOC since penicillin G is also a
GABA agonist, which may enhance effects of the toxin.

Adult Dose

500 mg PO q6h or 1 g IV q12h; not to exceed 4 g/d

Pediatric Dose

15-30 mg/kg/d IV divided q8-12h; not to exceed 2 g/d

Contraindications

Documented hypersensitivity; first trimester of pregnancy

Interactions

Cimetidine may increase toxicity of metronidazole; may increase effects of anticoagulants; may increase toxicity
of lithium and phenytoin; disulfiramlike reaction may occur with orally ingested ethanol

Pregnancy

B - Usually safe but benefits must outweigh the risks.

Precautions

Adjust dose in hepatic disease; monitor for seizures and development of peripheral neuropathy

Tabel 3. Antibiotika (lanjutan)

Drug Name

Doxycycline (Vibramycin, Doxychel) -- Inhibits protein synthesis and thus bacterial growth by binding with 30S and
possibly 50S ribosomal subunits of susceptible bacteria. A 10- to 14-d course of treatment is recommended.

Adult Dose

100 mg PO/IV q12h

Pediatric Dose

<8
years:
<100
lb
(45
kg):
2
>100 lb (45 kg): Administer as in adults

Contraindications

Documented hypersensitivity; severe hepatic dysfunction

Interactions

Bioavailability decreases with antacids containing aluminum, calcium, magnesium, iron, or bismuth subsalicylate;
tetracyclines can increase hypoprothrombinemic effects of anticoagulants; tetracyclines can decrease effects of oral
contraceptives, causing breakthrough bleeding and increased risk of pregnancy

Pregnancy

D - Unsafe in pregnancy

Precautions

Photosensitivity may occur with prolonged exposure to sunlight or tanning equipment; reduce dose in renal
impairment; consider drug serum level determinations in prolonged therapy; tetracycline use during tooth
development (last one half of pregnancy through age 8 y) can cause permanent discoloration of teeth; Fanconilike
syndrome may occur with outdated tetracyclines

Sumber: Dire, 2005

mg/lb/d

(4.4

Not
mg/kg/d)

PO/IV

recommended
divided
bid

C. ANTITOKSIN
untuk

menetralkan toksin yang beredar dan toksin

pada luka yang tidak berikatan
efektif menurunkan mortalitas tetanus
1. Tetanus Immune Globulin (TIG)
dosis 3.000-6.000 U im
preparat pilihan, harus diberikan segera
paling baik sebelum manipulasi luka
di proksimal luka atau infitrasi pada luka ?
tidak perlu dosis tambahan karena waktu paruh panjang
Antibodi

tidak dapat penetrasi ke dalam sawar darah

otak intratekal ?

Tabel 4. Antitoksin TIG

Drug Name

Tetanus immune globulins (Hyper-Tet, Bay-Tet) -- Used as prophylaxis against tetanus and to treat
patients with circulating tetanus toxin. TIG provides passive immunity. TIG should be used to treat all
patients with active tetanus, in combination with other supportive and therapeutic treatments. Should
also be used to prevent tetanus in patients with inadequate or unknown immunization status after an
acute injury.

Adult Dose

Prophylaxis:
250-500
U
IM
Clinical tetanus: 3,000-10,000 U IM

Pediatric Dose

Prophylaxis:
250
U
IM
Clinical tetanus: Administer as in adults

Contraindicatio
ns

Patients with hypersensitivity to horse or cow proteins should not receive the equine or bovine antitoxins;
do not inject in same site or with same syringe as tetanus toksoid; not to be administered intravenously

Interactions

Live-virus vaccines may not replicate successfully, and antibody response could be reduced when
vaccine is administered after tetanus immune globulin because of presence of antibodies in the immune
globulin; live-virus vaccines should ideally be administered at least 3 mo after therapy with tetanus
immune globulin; if administration of an immune globulin preparation becomes necessary because of
exposure to disease, live-virus vaccines can be given simultaneously with immune globulin at site
remote from that chosen for immune globulin; vaccine virus replication and stimulation of immunity
occurs 1-2 wk after vaccination, therefore, if interval between administration of vaccine and immune
globulin is <14 d or if they were administered simultaneously, vaccination should be repeated at least 3
mo after immune globulin preparation was given, unless serologic testing indicates that adequate
antibodies were formed

Pregnancy

C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions

Caution in patients with prior systemic allergic reactions following administration human immunoglobulin
preparations; caution in severe thrombocytopenia or any coagulation disorder that would contraindicate
IM injections

Sumber: Dire, 2005

in
in

opposite
opposite

extremity
extremity

to
to

tetanus

toksoid

tetanus

toksoid

2. Anti Tetanus Serum (ATS)

Equine tetanus antitoksin (TAT)

lebih murah, waktu paruh pendek
dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas dan
serum sickness
dosis 100.000 U 50.000 U im, 50.000 U im. dosis
10.000 U sudah efektif (th 1998 dan 2000)

dosis 1.500-3.000 U im atau iv konsentrasi serum

0,1 IU/mL, konsentrasi protektif minimal (Sexton dan
Westerman 2005)

D. ANTI KEJANG
kombinasi tx kejang, rasa nyeri,
gangguan ventilasi
ideal menghilangkan spasme tanpa menyebabkan
oversedasi dan hipoventilasi
1. Diazepam
benzodiazepine dan agonis GABA
efek sedasi (+)
dosis awal 10-30 mg iv 120 mg/kgBB/hari atau
0,5 -1,0 mg/kgBB/4 jam atau infus kontinyu
2. Meprobamate : 300-400 mg/4 jam im
3. Klorpromasin : 25-75 mg/4 jam
4. Fenobarbital : 50-100 mg/4 jam
bila terjadi hipoventilasi karena oversedasi atau spasme
laring intubasi atau trakeostomi dengan/tanpa
ventilasi mekanik
tunggal atau

Tabel 5. Anti Kejang

Drug Name

Diazepam (Valium) -- Mainstay of treatment of tetanic spasms and tetanic seizures. Depresses all levels of CNS,
including limbic and reticular formation, possibly by increasing activity of GABA, a major inhibitory neurotransmitter.

Adult Dose

Mild
spasms:
5-10
mg
Moderate
spasms:
5-10
Severe spasms: Mix 50-100 mg in 500 cc D5W and infuse at 40 mg/h

Pediatric Dose

Mild
spasms:
0.1-0.8
Moderate or severe spasms: 0.1-0.3 mg/kg IV q4-8h

Contraindication
s

Documented hypersensitivity; narrow-angle glaucoma

Interactions

Toxicity of benzodiazepines in CNS is increased when used concurrently with alcohols, phenothiazines, barbiturates, and
MAOIs; cisapride can increase diazepam levels significantly

Pregnancy

D - Unsafe in pregnancy

Precautions

Caution in patients receiving other CNS depressants; caution in patients with low albumin levels or hepatic failure since
diazepam toxicity may increase

Drug Name

Phenobarbital (Barbita, Luminal) -- Drug dose must be small enough so that respirations are not depressed. If patient is
already on a ventilator, higher doses may provide desired sedation.

Adult Dose

1 mg/kg IM q4-6h; not to exceed 400 mg/d

Pediatric Dose

5 mg/kg/d IV/IM divided tid/qid

Contraindication
s

Documented hypersensitivity; marked impairment of liver function; severe respiratory disease; nephritic patients

Interactions

May decrease effects of chloramphenicol, digitoxin, corticosteroids, carbamazepine, theophylline, verapamil,

metronidazole, and anticoagulants (patients stabilized on anticoagulants may require dosage adjustments if added to or
withdrawn from their regimen); coadministration with alcohol may produce additive CNS effects and death;
chloramphenicol, valproic acid, and MAOIs may increase phenobarbital toxicity; rifampin may decrease phenobarbital
effects; induction of microsomal enzymes may result in decreased effects of oral contraceptives in women (must use
additional contraceptive methods to prevent unwanted pregnancy; menstrual irregularities also may occur)

Pregnancy

D - Unsafe in pregnancy

Precautions

In prolonged therapy, evaluate hematopoietic, renal, hepatic, and other organ systems; caution in fever, hyperthyroidism,
diabetes mellitus, and severe anemia since adverse reactions can occur; caution in myasthenia gravis and myxedema

mg/kg/d

PO
mg
PO

q4-6h
IV
divided

prn
prn
tid/qid

E. Penghambat Neuromuskuler
diberikan bila terapi sedativa tidak adekuat, a.l. atracurium,
pancuronium, vecuronium
1. Pancuronium:
- long acting
- efek samping menghambat pelepasan katekolamin
memperburuk instabilitas otonom
2. Vecuronium: infus kontinyu efek adekuat
3. Baclofen:
- menstimulasi reseptor beta post sinaps GABA
- bolus 1000 g intratekal atau infus kontinyu intratekal
- penelitian retrospektif di RS Portugal: dosis awal
40-200 g diikuti infus kontinyu 20 g /hari
mengontrol spasme dan kekakuan pada 21/22 pasien
tetanus derajat III
-

Tabel 6. Penghambat Neuromuskuler

Drug Name

Vecuronium (Norcuron) -- Prototypic, nondepolarizing neuromuscular blocking agent that reliably results in muscular
paralysis.
For
maintenance
of
paralysis,
a
continuous
infusion
may
be
used.
Infants are more sensitive to neuromuscular blockade activity, and although the same dose is used, recovery is prolonged
by 50%. Not recommended for use in neonates.

Adult Dose

0.08-0.1 mg/kg IV; may reduce to 0.05 mg/kg if patient has been treated with succinylcholine
Maintenance for paralysis: 0.025-0.1 mg/kg/h IV; may titrate to desired train-of-four response (commonly 2 of 4 twitches)

Pediatric Dose

7 weeks to 1 year: 0.08-0.1 mg/kg/dose

1-10
years:
May
require
higher
>10 years: Administer as in adults

Contraindications

Documented hypersensitivity; myasthenia gravis or related syndromes

Interactions

When vecuronium is used concurrently with inhalational anesthetics, neuromuscular blockade is enhanced; renal or
hepatic failure as well as concomitant administration of steroids may result in prolonged blockade despite withdrawal of the
agent

Pregnancy

C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions

In myasthenia gravis or myasthenic syndrome, small doses of vecuronium may have profound effects

Drug Name

Dantrolene (Dantrium) -- Stimulates muscle relaxation by modulating skeletal muscle contractions at a site beyond the
myoneural junction and by acting directly on the muscle. Not FDA approved for use in tetanus but has been described in a
small number of case reports.

Adult Dose

1 mg/kg IV over 3 h; repeat q4-6h prn

Pediatric Dose

0.5 mg/kg IV bid initial; increase to 0.5 mg/kg IV bid/qid, then by increments of 0.5-3 mg/kg bid/qid prn; not to exceed 100
mg qid

Contraindications

Documented hypersensitivity; active hepatic disease (hepatitis, cirrhosis)

Interactions

Toxicity may increase with coadministration of clofibrate and warfarin; coadministration with estrogen may increase
hepatotoxicity in women >35 y

Pregnancy

C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions

May cause hepatotoxicity (use only for recommended indications); caution in impaired pulmonary function and severe
cardiac insufficiency; may cause photosensitivity with exposure to sunlight

followed
initial

by maintenance dose of 0.05-0.1

dose
and
more
frequent

mg/kg q1h prn

supplementation

F. Terapi tambahan

Hidrasi
Nutrisi enteral atau parenteral
Fisioterapi cegah kontraktur
Heparin/antikoagulan lain cegah emboli paru
Monitor fungsi usus, kandung kemih, ginjal
Cegah perdarahan GI dan ulkus dekubitus
Tx infeksi sekunder

Penatalaksanaan Intensif (ICU)

Ruangan isolasi bebas/minimal suara,

cahaya & sentuhan (rangsangan kejang)

Ventilator (berkepanjangan pneumoni)
Trakeostomi dilakukan setelah intubasi
Cegah aspirasi & sepsis
Perawatan mulut, suction trakea krn saliva
fisioterapi dada Tx sedasi yang kuat
untuk cegah spasme akibat rangsangan
Tindakan penting cegah trmboemboli,
perdarahan gastrointestinal, dekubitus

Penatalaksanaan GIZI
Penurunan BB sering pada tetanus
Tidak mampu menelan Trismus &
Disfagi
Metabolisme meningkat pireksia &
aktifitas muskuler/spasme
Masa kritis yang berkepanjangan

PEMBERIAN NUTRISI
Diberikan seawal mungkin
Nutrisi enteral dengan komplikasi yang

rendah & lebih murah drpd parenteral

Gastrostomi perkutan (mudah dilakukan di
ICU dibawah sedasi) hindari komplikasi
akibat pemberian nutrisi NGT
Nutrisi diberikan cukup kalori dan protein
atau disesuaikan dg kondisi & penyakit
yang menyertainya (DM, hipertensi dll)

PENCEGAHAN
A.

Imunisasi Aktif
Pada dewasa 3 dosis TT (Td untuk umur > 7 tahun)

II
4-8 mgg

III
6-12 mgg

Booster tiap 10 tahun, pertengahan dekade 35 th, 45 th dst

Mengapa Td (Tetanus difteri)?

- imunisasi yg tidak adekuat atau tidak dapat
melindungi terhadap tetanus difteri
- bila alergi thd toksoid difteri, diberikan TT saja
2 tipe vaksin TT:
1. Vaksin adsorban (presipitasi garam aluminium)
titer antibodi lebih lama
2. Vaksin cairan

Imunisasi khususnya direkomendasikan untuk:

1). Orang dewasa umur 50 th, karena tetanus sering terjadi pada
kelompok umur ini,
2). Orang-orang yang tidak yakin telah mendapat serial awal vaksin
tetanus atau booster,
3). Pelancong, khususnya ke negara tropis dan tanahnya banyak
kandungan zat organik,
4). Pekerja pertanian,
5). Orang-orang yang pekerjaannya memotong dan pengumpul
barang rongsokan,
6). Penderita tetanus dalam fase penyembuhan,
7). Orang-orang yang mendapat luka mungkin membutuhkan terapi
tetanus emergensi, tergantung status imunisasi (imunisasi
primer, booster) dan tipe lukanya,
8). Wanita hamil yang belum diimunisasi atau mungkin imunisasi
tidak adekuat atau yang melahirkan bayinya tidak higienis.
Setelah imunisasi, antibodi dari ibu masuk ke janin melalui
plasenta.
(Zamula, 2005)

B. Penatalaksanaan Luka
Mencegah tetanus :
mencegah terjadi luka
merawat luka dengan adekuat
ATS 1.500 U im (skin test) kekebalan pasif,
memperpanjang masa inkubasi

Tabel 7. Pemberian Toksoid dan Tetanus Immune Globulin (TIG)

Riwayat imunisasi

Luka kecil dan bersih

Luka-luka lainnya

Tetanus sebelumnya

Td

TIG

Td

Tidak tahu atau < 3 dosis

Ya

Tidak

Ya

Tidak, kecuali

Tidak

Tidak, kecuali

3 dosis

> 10 tahun

> 5 tahun

sejak dosis

sejak dosis

terakhir

terakhir

TIG
Ya
Tidak

Keterangan : Td, tetanus-diphtheria, adsorbed

TIG, tetanus immune globulin
Sumber: Modified from Centers for Disease Control and Prevention: Diphtheria, tetanus and pertusis:
recommendation for vaccine use and other preventive measure: Recommendations of the
Immunization Practices Advisoty Commite ((ACIP), MMWR 40 (RR-10):1, 1991.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

A.

Komplikasi

Sejak tahun 1954 asfiksia sebagai penyebab

kematian tetanus perkembangan tx sudden
cardiac death sebagai penyebab utama kematian.

- produksi katekolamin
-

aksi langsung tetanospasmin/tetanolisin

di miokardium

Kasus berat komplikasi disfungsi otonom

Tekanan darah
Takikardi
Disritmia
Hiperpireksia
Keringat >>
Vasokontriksi perifer
kadar katekolamin plasma dan urin

Komplikasi
Akibat penyakit: laringospasme, ruptur

tendon, fraktur tulang

Akibat terapi: sedasi sampai koma,

aspirasi atau apneu

Akibat perawatan intensif: pnemoni akibat

ventilator

Komplikasi lain:

# tulang panjang
Dislokasi tempomandibula
dan glenohumeri
Hipoksia
Pneumonia aspirasi
Emboli paru
Ruptur otot
Tromboplebitis vena dalam
Ileus paralitik
Retensi urin

Pressure sores
Malnutrisi
Stress ulcers
Koma
Kelemahan saraf
Neuropati
Kontraktur
Ulkus dekubitus
Rhabdomiolisis
Efek psikologis paska
tetanus

PROGNOSIS
Tergantung :
masa inkubasi : waktu dari masuknya spora sampai
timbul gejala
waktu sejak timbul gejala spasme tetanik I

Interval yang lebih pendek tetanus lebih berat,

prognosis jelek
kejang tetanik prognosis jelek
Tetanus lokal prognosis baik

Faktor-faktor lain yang memperburuk

keadaan:

Neonatus
Umur > 55 tahun
Kenaikan suhu badan yang tinggi
Pengobatan terlambat
Periode trismus dan kejang semakin sering
Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan
obstruksi jalan nafas

Pemantauan dan dukungan O2

memperbaiki prognosis

di AS periode 1995-1997 angka fatalitas 11%

periode 1998-2000 angka fatalitas 16%
periode berikutnya 20 kematian dari 130 kasus

Tetanus pasca gempa di RSS

24 pasien, 20 (83%) pria & 4 (17%) wanita

Usia rerata pria 55 th, wanita 75,5 tahun
Meninggal: pria 7 (35%), usia 62,7 th
wanita 3 (75%), usia 77,3 th
mendapat ATS: 4 pasien
TIG: 2 pasien
ATS & TIG: 2 pasien
inkubasi <10 hari: 6 pasien
> 10 hari: 4 pasien
derajat tetanus II: 2 pasien
III: 8 pasien

RINGKASAN

Tetanus adalah penyakit infeksi dengan gangguan

neurologis tonus otot dan kejang yang disebabkan
oleh tetanospasmin, toksin protein yang sangat kuat dan
diproduksi oleh Clostridium tetani.
Manifestasi klinis dapat berupa tetanus general, lokal,
sefalik, dan tetanus neonatorum.
Dx tetanus berdasarkan temuan klinis, tidak tergantung
konfirmasi bakteriologis.
Penatalaksanaan: perawatan luka, pemberian nutrisi
enteral atau parenteral, pengaturan keseimbangan cairan
dan elektrolit, isolasi, oksigenasi, pemberian obat anti
kejang, antitoksin, antibiotika, penghambat
neuromuskuler dan penanganan disfungsi otonom.
ATS 1.500-3.000 U iv/im atau TIG 3.000-6.000 U im
efektif menetralkan toksin dan menurunkan mortalitas
tetanus.