Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
Mengenali Tanda Pneumoperitoneum Pada Pemeriksaan Ultrasonografi Pada Pasien

Kondisi Kritis Dengan Nyeri Abdomen

(Robert Jones, DO, RDMS)

Departemen Kegawatandaruratan Medis, Metrohealth Medical Center, Cleveland, OH
44109, USA
Abstrak: Pemeriksaan ultrasonografi (USG) bedside yang dilakukan dokter IGD merupakan
pemeriksaan yang bertujuan menjawab pertanyaan spesifik. Pemeriksaan ini sering dilakukan
pada pasien yang sakit kritis dengan keluhan nyeri perut tak differensiasi yang dicurigai
menderita perdarahan intraabdomen atau ruptur aneurisme abdomen. Pasien yang datang
dengan perforasi organ viscera berongga pada abdomen juga dapat menampilkan keluhan
klinis yang serupa. Meskipun deteksi dengan USG bukan merupakan tujuan penelitian disini,
temuan-temuan pada pemeriksaan di sini mungkin terlihat selama pemeriksaan untuk
mendeteksi aneurisme aorta abdominalis atau perdarahan intra abdomen. Maka dari itu,
sangat penring bagi dokter IGD untuk familiar dengan temuan pemeriksaan USG pada pasien
dengan perforasi organ viscera berongga pada abdomen. Tiga kasus illustratif disajikan
dengan pembahasan temuan pemeriksaan USG.
1. Pendahuluan
Nyeri perut sering bersifat samar-samar dan tak jelas dengan beragam
penyebab yang menampilkan gejala klinis yang sama. Pemeriksaan tambahan sering
digunakan untuk membantu menggolongkan berbagai macam diagnosis banding.
1

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
Pemeriksaan Ultrasonografi bedside semakin sering digunakan oleh dokter
IGD sebagai pemeriksaan yang bertujuan menjawab pertanyaan-pertanyaan spesifik.
Pada pasien dengan nyeri abdomen, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk
menentukan ada tidaknya aneurisme aorta abdominalis, batu empedu, hidronefrosis,
dan perdarahan intraabdomen.
Sementara penelitian-penelitian terfokus ini dilakukan, para dokter mungkin
menemukan temuan pemeriksaan USG yang dapat mengarahkan ke diagnosa
alternatif. Temuan insidental ini, yang tidak berhubungan dengan pemeriksaan USG
yang dilakukan di IGD, terkadang dapat mengidentifikasi penyebab keluhan pasien.
Perforasi organ viscera berongga adalah keadaan yang mengancam nyawa
yang menimbulkan nyeri abdomen. Biasanya, hal ini dapat terdiagnosa melalui
deteksi pneumoperitoneum pada paemeriksan foto thorax posisi erect. Karena
banyaknya pasien yang sejak awal telah dianggap memiliki kondisi mengancam
nyawa, seperti perdarahan intraabdomen atau kegawatan aorta abdomen, pemeriksaan
USG sceara bedside dapat menjadi pemeriksaan inisial radiologi yang dilakukan.
Temuan-temuan pada pemeriksaan USG pada kasus perforasi organ viscera berongga
termasuk gambaran ring-down artifact dengan enhancement yang bergeser dengan
perubahan posisi pasien, enhancement posterior pada garis peritoneal, dan cairan
peritoneal yang bebas eko. Temuan-temuan ini mungkin dapat segera ditemukan
dalam pemeriksaan bedside focused assessment with sonography trauma (FAST) dan
pemeriksaan aorta. Oleh karena itu, sangat penting bahwa dokter IGD yang
melaksanakan bedside USG familiar dengan temuan-temuan pemeriksaan USG yang
dikaitkan dengan perforasi organ viscera berongga.
2. Presentasi Kasus
2

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
2.1.

Kasus 1
Seorang wanita berusia 68 tahun dengan riwayat hipertensi, infark miokardium,
dan diabetes mellitus tipe 2 datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan
nyeri abdomen atas yang parah. Pasien tersebut menyatakan bahwa dirinya telah
mengalami nyeri di regio epigastric abdomen secara intermitten selama satu
minggu yang lalu. Nyeri abdomen menjadi konstan dan sangat parah pada pagi
harinya dan sekarang menjalar ke punggung. Riwayat demam, menggigil, maupun
diare disangkal, tetapi ada riwayat muntah nonproyektil, nonbilious (tidak bersifat
mengandung empedu), dan tidak mengandung darah selama beberapa kali. Pada
pemeriksaan tanda vital didapatkan: tekanan darah 90/65 mm Hg, Nadi 118
x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 37.1 oC. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan pasien dalam keadaan distress hebat akibat nyeri perut. Pada
pemeriksaan abdomen, didapati peristaltik yang hipoaktif dan fenomena guarding
dan rebound difus. Pemeriksaan USG bedside dilakukan untuk menentukan
adanya aneurisme aorta abdominalis. Selama pemeriksaan, terlihat gambaran ringdown artifacts multipel yang konsisten dengan udara bebas terlihat di anterior
hepar (Gbr. 1) dan cairan bebas ekogenik dengan gambaran ring-down artifacts
multipel di morison pouch (Gbr. 2).

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain

Gambar 1. Gambar hepar irisan sagital menampakkan pneumoperitoneum sebagai

garis-garis ekogenik di anterior hepar dengan gambaran ring-down artifacts

Gambar 2. Perihepatic window menunjukkan cairan bebas dengan eko internal d

morison pouch
4

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
Sebagai tambahan, gambaran ring-down artifacts multipel juga terlihat di dekat
duodenum dan pankreas (Gbr.3).

Gambar 3. Pankreas tampak transversal dengan cairan bebas dan

pneumoperitoneum
Pasien tersebut kemudian diresusuitasi cairan secara agresif dan diberi antibiotik
spektrum luas sebagai profilaksis; konsultasi bedah gawat darurat dilakukan
karena temuan USG konsisten dengan ulkus duodenum yang mengalami perforasi.
Pemeriksaan foto thorax portable diinterpretasikan mencurigakan oleh spesialis
radiologi karena adanya pneumoperitoneum, sehingga diusulkan pemeriksaan CT
Scan abdomen dan pelvis untuk evaluasi radiologi menyeluruh dengan lebih baik.
Pasien kemudian dibawa ke ruang bedah secara emergensi tanpa pemeriksaan CT
Scan, dan perforasi ulkus duodenum terkonfirmasi.
2.2.

Kasus 2

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
Seorang laki-laki berusia 75 tahun dengan riwayat hipertensi, infark miokard,
Diabetes Mellitus tipe 2 yang tak terkontrol, penyakit vaskuler perifer, dan
penyakit pernafasan obstruktif kronik datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
hebat. Pasien menyatakan bahwa ia telah muntah selama 4 hari tetapi menyangkal
adanya nyeri dada, kesulitan bernafas, perdarahan gastrointestinal, demam, atau
menggigil. Tampak pasien sangat kesakitan, dengan tanda vital: tekanan darah
88/52 mmHg, nadi 104 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit, suhu 37.4 o C. Pada
pemeriksaan abdomen didapati suara peristaltik hipoaktif dengan palpasi nyeri
tekan difus dan guarding phenomeon yang lebih parah di daerah mid-epigastrium
dan kuadran kanan bawah. Pemeriksaan usg bedside tidak ditemukan tanda-tanda
yang mengarah ke aneurisme aorta abdominalis, kolelitiasis, atau kolesistitis.
Ditemukan gambaran cairan bebas ekogenik yang mengandung ring-down
artifacts di daerah morison pouch. Udara bebas dan cairan juga ditemukan di
dekat

duodenum.

Meskipun

pasien

diresusitasi,

konsultasi

bedah

emergensidilakukan karena gambaran pemeriksaan usg sesuai dengan perforasi

ulkus duodenum. Setelah diberikan 2 L cairan intravena, tekanan darah pasien
membaik menjadi 142/72 dan nadi menurun menjadi 84 kali permenit.
Pemeriksaan foto thorak posisi supine inisial diinterpretasikan oleh dokter
spesialis radiologi tidak ada gambaran khas untuk pneumoperitoneum.
Pemeriksaan foto polos thorax erect dilakukan setelah tanda vital pasien membaik
dengan resusuitasi cairan dan ditemukan adanya pneumoperitoneum di bawah

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
hemidoafragma kanan. Pasien kemudian dilakukan tindakan bedah dimana
diagnosis perforasi ulkus duodenum terkonfirmasi.
2.3.

Kasus 3
Seorang laki-laki berusia 47 tahun dengan riwayat penyakit tukak peptik datang
ke IGD dengan keluhan nyeri perut yang tak mereda setelah diberi Nexium.
Pasien telah mengalami nyeri midepigastrium dan kuadran kanan atas selama 3
minggi dan diberi obat nexium (astra-zeneca, wilmington, DE) oleh dokter umum
yang menanganinya. Pasien mengaku muntah intermitten selama 2 hari tetapi
menyangkal riwayat perdarahan saluran cerna, nyeri dada, kesulitan bernapas,
atau demam. Nyeri yang dirasakan pasien bersifat akut dan memburuk di pagi hari
dan berlangsung sepanjang hari. Pasien tidak demam dan didapati hasil
pemeriksaan tanda vital stabil kecuali nadinya yang tercatat 112 x/menit. Pada
pemeriksaan fisik, pasien terlihat sangat kesakitan. Pada pemeriksaan fisik,
ditemukan nyeri tekan difus dan rebound tenderness dengan predominansi nyeri
di regio epigastrium. Pemeriksaan foto thorak portabel tidak dapat segera
dilakukan karena adanya beberapa pasien trauma di IGD pada saat yang
bersamaan. Pemeriksaan usg bedside dilakukan dan didapati gambaran cairan
bebas yang ekogenik di morison pouch dan adanya gambaran udara bebas di
bagian anterior dari hepar. Pemeriksaan foto thorax dilakukan setelah usg dan
ditemukan tanda pneumoperitoneum. Konsultasi bedah emergensi dilakukan dan
pasien kemudian segera dibawa ke ruang bedah untuk tindakan dimana diagnosis
perforasi ulkus gastrik ditegakkan.

3. Diskusi
7

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
Nyeri abdomen sering bersifat samar dan tak jelas dengan berbagai macam
etiologi yang menimbulkan keluhan klinik serupa. Pemeriksaan tambahan sering
diandalkan untuk mengelompokkan berbagai macam diagnosis differensial. Sangat
penting bahwa pasien-pasien ini dapat dengan segera dievaluasi dan didiagnosa
dengan benar untuk meminimalisir morbiditas dan mortalitas. Pemeriksaan usg
bedside sekarang sering digunakan oleh dokter IGD dengan peningkatan frekuensi
untuk mengevaluasi pasien yang memiliki potensi berbagai macam kondisi
mengancam

nyawa sehingga menhadi pemeriksaan pencitraan pertama yang

dilakukan sebagai evaluasi di IGD.

Perforasi organ viscera berongga merupakan kondisi yang mengancam nyawa
sehingga biasanya diagnosis berdasarkan bukti adanya pneuoperitoneum pada
pemeriksaan foto thorak erect. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa
sedikitnya 1.0 mL udara dapat dideteksi menggunakan foto polos posisi erect, supine,
atau lateral dekubitus. Pada kasus dimana penentuan adanya pneumoperitioneum
dapat dibuat berdasarkan foto polos radiografi, diagnosis dapat secara langsung
ditegakkan. Meskipun demikian, pada penelitian klinis, diagnosis hanya bisa
dilakukan pada 56% kasus dengan foto polos supine karena sulitnya interpretasi
radiologi.
Meskipun belum dikenali sebagi tujuan penelitian saat ini dengan usg bedside,
temuan sonografi pneumoperitoneum mungkin dapat segera dideteksi selama
pemeriksaan usg bedside yang terokus

ini. Penelitian tahun 1984 oleh

Nirapathpongporn dkk pertama kali menyatakan bahwa deteksi pneumoperitoneum

secara sonografi menggunakan usg. Penelitian terkini yang dilakukan Chen dkk
8

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
menemukan bahwa usg lebih sensitif untuk mendiagnosis pneumoperitoneum
dibandingkan foto polos. Mereka menemukan bahwa usg memiliki sensitivitas 93%
dan spesifisitas 64% dengan nilai prediksi positif 97% untuk diagnosis
pneumoperitoneum, sementara foto plos memiliki sensitivitas 79% dan spesifisitas
64% dengan nilai prediksi positif 96%.
Diagnosis sonografi perforasi organ viscera beringga juga ditegakkan secara
primer

melalui

deteksi

pneumoperitoneum.

Untuk

menentukan

adanya

pneumoperitoneum, pasien terlebih dulu diperiksa dalam posisi supine dengan

perhatian dikonsentrasikan pada regio epigastrium dan kuadran kanan atas. Pada
posisi supine, udara cenderung berkumpul di anterior hepar dan epigastrium.
Transduser dengan lengkung 2- hingga 5- MHz paling sering digunakan untuk
memerika pasien-pasien ini. Pada kasus-kasus yang sulit, transduser linear mungkin
lebih sensitif untuk deteksi pneumoperitoneum karena tingginya resolusi di lapangan
sekitarnya dimana udara cenderung berkumpul.
Secara sonografi, udara akan tampak sebagai area ekogenik dengan pantulan
artifact posterior. Adanya udara dalam usus akan memiliki gambaran sonografi yang
mirip dengan gambaran udara bebas peritoneal. Oleh karena itu, pada kasus-kasus
tertentu, dapat sulit untuk menentukan lokasi tepatnya udara berkumpul. Pemeriksaan
pada regio hepar mungkin dapat memecahkan keraguan karena adanya udara bebas di
sini akan terpisah dari usus. Sindrom chiladiti, dimana udara kolon terletak di antara
hepar dan dinding abdomen regio hipokondriaka kanan merupkan pengecualian di
sini.
Pada kasus dimana saluran usus tidak dapat diidentifikasi secara tepat dan
tidak ada gambaran udara bebas di regio hepar, pasien diletakkan dalam posisi left
9

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
lateral dekubitus. Pantulan artifact yang disebabkan oleh pneumoperitoneum akan
menampakkan shifting phenomeon yang sesuai dengan perubahan posisi pasien.
Karena udara bebas akan berpindah ke daerah yang paling tidak tergantung, pasien
dengan posisi left lateral decubitus akan memiliki udara bebas yang terlihat di sekitar
parenkim hepar dimana akan lebih mudah untuk terdiagnosia.
Pada kasus-kasus dimana sulit untuk membedakkan udara pulmoner dengan
udara bebas intraperitoneal di regio hepar karena adanya gambaran garis kontinu dari
pantulan artifact, pasien harus dievaluasi selama inspirasi dan ekspirasi. Selama
inspirasi, udara pulmoner dan intraperitoneal akan tumpang tindih, tetapi selama
ekspirasi udara pulmoner dan intreperitoneal akan terpisah.
Enhancement dari garis peritoneal dengan adanya pneumoperitioneum telah
didemonstrasikan pada penelitian manusia dan hewan. Adanya pneumoperiitioneum
yang sedikit pun di depan dinding peritoneum akan menghasilkan enhancement dari
gambarannya. Pasien dengan ascites mungkin menampakkan gambaran air-bubbles
dalam cairan ascitesnya.
Sebagai tambahan untuk mendeteksi adanya pneumoperitoneum. Usg
mungkin menampakkan adanya temuan lain yang biasanya tidak khas ditemukan pada
foto polos. Adanya cairan ekogenik dengan atau tanpa pantulan artifact karena adanya
isi lambung yang bebas mungkin dapat terdeteksi lewat usg. Morison pouch akan
menjadi

tempar umum untuk cairan. Penyebab yang mendasari adanya

pneumoperitoneum mungkn dapat terdeteksi lewat pemeriksaan usg. Lee dkk mampu
mengidentifikasi lokasi perforasi di 4 dari 5 pasien dalam serial kasus mereka. 3 dari
pasien-pasien ini memilki perforasi ulkus duodenum sementara pasien lainnya
memiliki perforasi kanker lambung.
10

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

10

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain
USG bedside dapat menjadi sangat berguna pada pasien yang sakit kritis.
Serial kasus ini mendemonstrasikan kegunaan pemeriksaan usg bedside pada pasien
dengan perforasi organ viscera berongga. Teknik ini mungkin dapat dipertimbangkan
oleh dokter IGD dengan training dan pendalaman keahlian di bidang usg abdomen.

LAMPIRAN

11

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

11

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain

12

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

12

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain

Fig. 1: Gas is seen above the liver, obscuring the liver architecture (down pointing arrow). The normal lung was seen
to move separately more superiorly (arrowheads).

13

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

13

Recognition of pneumoperitoneum using

bedside
ultrasound in critically ill patients
presenting with acute
abdominal pain

Fig. 2: A bright echogenic line with gas shadowing behind it traverses the abdomen posterior to the abdominal wall
(arrows).

Fig. 4: Downward arrow shows a bright gas reflection which is continuous with the peritoneal line, demonstrating free
gas. Upward arrows show a bright gas reflection which curves away from the peritoneal line and is separated from it
by a thin echolucent line, representing gas within bowel.

14

JOURNAL READING
Qorry Amanda / 01.209.5986 / Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung Semarang
Periode 14 Oktober - 2 November 2013

14