Diajukan Kepada :
dr. Sri Yunihartati, Sp. M
Disusun Oleh :
Shafira Vidiastri
NIM : 20090310166
1) DOKUMENTASI
a. IDENTITAS
Nama
: Ny. D
Usia
: 73 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa / Indonesia
Alamat
b. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kedua mata untuk melihat jauh kabur.
Keluhan Tambahan
Nyeri (-), nrocos (-), blobok (-), merah (-).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Kesehatan Mata RSUD Tidar Magelang
dengan keluhan kedua mata dirasakan kabur untuk melihat jauh. Pasien
mengeluh pandang seperti tertutup kabut putih. Keluhan sudah
: disangkal
Penyakit mata
: disangkal
Trauma mata
: disangkal
Hipertensi
: (+)
: disangkal
Hipertensi, Alergi, DM
: disangkal
c. KESAN
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Baik
OD
: Tampak lensa keruh
OS
: Tampak lensa keruh
d. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN
Visus Jauh
OD
OS
4 / 30,5
4 / 15,2
Refraksi
Koreksi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Visus Dekat
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Proyeksi Sinar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Persepsi Warna
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
e. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
PEMERIKSAAN
OD
OS
PENILAIAN
1. Sekitar mata
-
Alis
Silia
simetris
Trikiasis (-),
diskriasis (-),
madarosis (-)
2. Kelopak mata
- Pasangan
- Gerakan
Gangguan gerak
membuka dan
menutup (-),
- Lebar rima
blefarospasme (-)
Normal 9-14 mm
10 mm
10 mm
- Kulit
- Tepi kelopak
ektropion (-),
N
entropion (-)
Tanda radang (-)
Dakrioadenitis (-)
Dakriosistitis (-)
- Uji flurosensi
Tidak
Tidak
Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
Tidak dilakukan
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
Tidak dilakukan
dilakukan
dilakukan
Simetris
(orthophoria)
Tidak ada gangguan
-Margo intermarginalis
3. Apparatus Lakrimalis
-Sekitar glandula
lakrimalis
- Sekitar sakus
lakrimalis
-Tes Anel
4. Bola mata
Pasangan
- Gerakan
- Ukuran
mata normal)
Normal,
Makroftalmos
5. TIO
(-),Mikroftalmos (-)
Palpasi kenyal (tidak
ada peningkatan dan
penurunan TIO)
6.
Konjungtiva
- Palpebra superior
Tenang, mengkilap,
hiperemis (-), papil
(-), folikel (-)
-Forniks
- Palpebra inferior
Tenang, mengkilap,
hiperemis (-), papil
-Bulbi
7. Sclera
8.
Putih
Putih
Kornea
-Ukuran
horizontal 12 mm,
vertikal 11 mm
Kecembungan
Limbus
Arcus Senilis
Arcus Senilis
Arcus senilis
(+)
(+)
(-), Injeksi
-Permukaan
Licin
Licin
perikornea (-)
Licin, mengkilap,
edem (-), corpal (-),
defek epitel (-),
Jernih
Jernih
ulkus(-)
Jernih
Tidak
Tidak
Tidak dilakukan
dilakukan
Reguler
dilakukan
Reguler
-Medium
- Uji flurosensi
- Placido
Konsentris Reguler
Dalam
Dalam
Dalam
- Isi
Jernih
Jernih
10. Iris
Warna
Cokelat
Cokelat
Pasangan
Simetris
Simetris
Simetris
Gambaran
Bulat
Bulat
11. Pupil
Ukuran
4 mm
4 mm
Bentuk
Bulat
Bulat
Tempat
Di tengah
Di tengah
Reguler
Reguler
Reguler
Refleks direct
(+)
(+)
Positif
-Refleks indrect
(+)
(+)
Positif
Ada
Keruh
Keruh
Letak
Warna
Abu-abu
Abu-abu
iris
Jernih
(+)
(+)
Negatif
Tepi
Di tengah
12. Lensa
- Ada/tidak
Kejernihan
Kekeruhan
Shadow Test
13.Korpus Vitreum
14.Refleks fundus
Jernih
Di tengah, belakang
Jernih
(+) Suram
(+) Suram
Warna jingga
kemerahan terang,
homogen
f. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD
Tampak kekeruhan pada lensa
berwarna abu-abu, shadow test (+),
penurunan visus, refleks fundus (+)
suram
OS
Tampak kekeruhan pada lensa
berwarna abu-abu, shadow test (+),
penurunan visus, refleks fundus (+)
suram
g. DIAGNOSIS
OD
: Katarak senilis stadium imatur
OS
: Katarak senilis stadium imatur
h. TERAPI
Pembedahan
i. PROGNOSIS
Visum (Ad Visam)
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
Jiwa ( Ad Vitam)
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam