Anda di halaman 1dari 7

LONG CASE

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian


Stase Ilmu Kesehatan Mata Di RSUD Tidar Magelang

Diajukan Kepada :
dr. Sri Yunihartati, Sp. M

Disusun Oleh :
Shafira Vidiastri
NIM : 20090310166

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH YOGYAKARTA
2015
LAPORAN KASUS

1) DOKUMENTASI
a. IDENTITAS
Nama

: Ny. D

Usia

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Jawa / Indonesia

Alamat

: Badaan baru 1192, Magelang Utara

b. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kedua mata untuk melihat jauh kabur.
Keluhan Tambahan
Nyeri (-), nrocos (-), blobok (-), merah (-).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Kesehatan Mata RSUD Tidar Magelang
dengan keluhan kedua mata dirasakan kabur untuk melihat jauh. Pasien
mengeluh pandang seperti tertutup kabut putih. Keluhan sudah

dirasakan sejak > 1 tahun.


Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa

: disangkal

Penyakit mata

: disangkal

Trauma mata

: disangkal

Hipertensi

: (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan serupa

: disangkal

Hipertensi, Alergi, DM

: disangkal

c. KESAN
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Baik
OD
: Tampak lensa keruh
OS
: Tampak lensa keruh
d. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN
Visus Jauh

OD

OS

4 / 30,5

4 / 15,2

Refraksi

Uji pin hole (-)

Uji pin hole (-)

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Visus Dekat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Persepsi Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

e. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
PEMERIKSAAN

OD

OS

PENILAIAN

Kedudukan alis baik,

1. Sekitar mata
-

Alis

jaringan parut (-),


-

Silia

simetris
Trikiasis (-),
diskriasis (-),
madarosis (-)

2. Kelopak mata
- Pasangan

Simetris, ptosis (-)

- Gerakan

Gangguan gerak
membuka dan
menutup (-),

- Lebar rima

blefarospasme (-)
Normal 9-14 mm

10 mm

10 mm

- Kulit

Hiperemi (-), edema

- Tepi kelopak

(-), massa (-)


Trichiasis (-),

ektropion (-),
N

entropion (-)
Tanda radang (-)

Dakrioadenitis (-)

Dakriosistitis (-)

- Uji flurosensi

Tidak

Tidak

Tidak dilakukan

- Uji regurgitasi

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Tidak dilakukan

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Tidak dilakukan

dilakukan

dilakukan

Simetris

(orthophoria)
Tidak ada gangguan

-Margo intermarginalis
3. Apparatus Lakrimalis
-Sekitar glandula
lakrimalis
- Sekitar sakus
lakrimalis

-Tes Anel
4. Bola mata
Pasangan
- Gerakan

- Ukuran

gerak (syaraf dan

otot penggerak bola

mata normal)

Normal,
Makroftalmos

5. TIO

(-),Mikroftalmos (-)
Palpasi kenyal (tidak
ada peningkatan dan
penurunan TIO)

6.

Konjungtiva

- Palpebra superior

Tenang, mengkilap,
hiperemis (-), papil
(-), folikel (-)

-Forniks

- Palpebra inferior

Tenang, mengkilap,
hiperemis (-), papil

-Bulbi

(-), folikel (-)


Injeksi konjungtiva
(-), injeksi
perikornea (-), pucat

7. Sclera
8.

Putih

Putih

(-), corpal (-),


Tidak ikterik

Kornea

-Ukuran

horizontal 12 mm,
vertikal 11 mm

Kecembungan

Lebih cembung dari


sclera

Limbus

Arcus Senilis

Arcus Senilis

Arcus senilis

(+)

(+)

(-), Injeksi

-Permukaan

Licin

Licin

perikornea (-)
Licin, mengkilap,
edem (-), corpal (-),
defek epitel (-),

Jernih

Jernih

ulkus(-)
Jernih

Tidak

Tidak

Tidak dilakukan

dilakukan
Reguler

dilakukan
Reguler

-Medium
- Uji flurosensi
- Placido

Konsentris Reguler

9. Kamera Okuli anterior


Ukuran

Dalam

Dalam

Dalam

- Isi

Jernih

Jernih

Jernih, flare (-),


hifema (-), hipopion
(-)

10. Iris
Warna

Cokelat

Cokelat

Pasangan

Simetris

Simetris

Simetris

Gambaran

Bulat

Bulat

Kripte baik, sinekia


(-)

11. Pupil
Ukuran

4 mm

4 mm

Normal ( 3-6 mm)


pada ruangan dengan
cahaya cukup
Isokor

Bentuk

Bulat

Bulat

Tempat

Di tengah

Di tengah

Reguler

Reguler

Reguler

Refleks direct

(+)

(+)

Positif

-Refleks indrect

(+)

(+)

Positif

Ada

Keruh

Keruh

Letak

Warna

Abu-abu

Abu-abu

iris
Jernih

(+)

(+)

Negatif

Tepi

Di tengah

12. Lensa
- Ada/tidak
Kejernihan

Kekeruhan
Shadow Test
13.Korpus Vitreum

14.Refleks fundus

Jernih
Di tengah, belakang

Jernih

(+) Suram

(+) Suram

Warna jingga
kemerahan terang,
homogen

f. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD
Tampak kekeruhan pada lensa
berwarna abu-abu, shadow test (+),
penurunan visus, refleks fundus (+)
suram

OS
Tampak kekeruhan pada lensa
berwarna abu-abu, shadow test (+),
penurunan visus, refleks fundus (+)
suram

g. DIAGNOSIS
OD
: Katarak senilis stadium imatur
OS
: Katarak senilis stadium imatur
h. TERAPI
Pembedahan
i. PROGNOSIS
Visum (Ad Visam)

: dubia ad bonam

Kesembuhan (Ad Sanam)

: dubia ad bonam

Jiwa ( Ad Vitam)

: dubia ad bonam

Kosmetika (Ad Kosmeticam)

: dubia ad bonam