Faktor-faktor penyebab:

1. Pembagian jadwal kerja yang tidak jelas dan tidak tepat sehingga
menyebabkan kelelahan pekerja
2. Kurangnya perhatian terhadap aspek keselamatan dan kesehatan pada
semua tingkat manajemen
3. Komunikasi antar staf kurang dan minimnya briefing pada saat pergantian
shift menyebabkan kurangnya informasi yang diperoleh oleh supervisor.
4. Instruksi dari atasan kepada bawahan yang kurang jelas seingga
menimbulkan perbedaan pemahaman atau misinterpretasi.
5. Tanggung jawab pekerja masih kurang, misalnya masih ada pekerja yang
meninggalkan post kerja sebelum shift berakhir.
6. Tidak adanya briefing pada saat pergantian shift
7. Banyak SOP yang tidak dijalankan dan dilanggar oleh pekerja.
8. Alat ukur tidak memiliki kalibrasi yang baik sehingga pekerja gagal untuk
memahami dan membaca situasi.
9. Kurangnya pemahaman menyeluruh pekerja terhadap system sehingga
menyebabkan kesalahan dalam pengambilan keputusan.
10.Layout pabrik tidak dirancang dengan baik dan mengabaikan banyak faktor
keselamatan. Seperti posisi parkir yang dekat dengan menara gas serta
posisi trailer pekerja yang dekat dengan hazardous environment.
11.Infrastruktur bangunan yang kurang baik sehingga British Petroleum memiliki
potensi yang besar terhadap kecelakaan.
12.Toleransi terhadap hal-hal yang bertentangan dengan prosedur Health &
safety Environment masih sangat besar.
13.Pertimbangan jangka panjang masih kurang sehingga dampak kedean
terhadap pengurangan alokasi dana maintenance tidak begitu diperhitungkan
14.Banyak alat-alat yang gagal dan tidak dapat memenuhi fungsi nya dengan
baik. Misalnya saja alarm yang gagal berfungsi ketika tinggi fluida telah
melebihi batas maksimal.
15.BP hanya mementingkan reduksi pada jumlah kasus personal injury dan
banyak mengabaikan prosedur process safety. Misalnya saja, seorang
karyawan akan diberikan bonus hanya jika karyawan tersebut berhasil
mengurangi jumlah kasus personal injury. Namun tidak demikian dengan
process safety.
16.sistem dan alat-alat yang digunakan oleh BP sudah ketinggalan jaman dan
tidak dirawat dengan baik.
Pelajaran Berharga:
1. tidak mengabaikan prosedur-prosedur kecil yang sudah ditetapkan sehingga
hal-hal yang menyebabkan kecelakaan dapat diminimalisir.
2. Trade of antara biaya pemeliharaan alat dengan biaya yang dikeluarkan
akibat kecelakaan tidaklah sebanding.
3. Kurangnya perhatian terhadap hal-hal yang berkaitan terhadap faktor Health
Safety and Environment menyebabkan terjadinya kecelakaan dan
menyebabkan reputasi perusahaan menjadi buruk.
4. Dalam menyusun rancangan layout pabrik haruslah mempertimbangkan
faktor keselamatan. Tidak boleh menempatkan ruangan yang banyak
ditempati oleh karyawan berdekatan dengan lingkungan yang berbahaya dan
rawan kecelakaan.

5. Membudayakan perilaku aman sangatlah penting.

6. Jika harus ada pengurangan alokasi dana, pastikan bahwa pengurangan
tersebut tidak berdapak pada faktor keamanan.
7. Minimalisir personal injury dan process safety sama pentingnya.
8. Komunikasi antar karyawan, atasan dan bawahan harus berlangsung dengan
baik agar meminimalisir terjadinya miskomunikasi.
9. Supervisor yang bertugas harus selalu bertanggung jawab dan disiplin dalam
melaksanakan tugas.
10.Alat-alat yang dipergunakan harus dipelihara dan dijaga sebaik mungkin.
11.Memonitor proses dengan indicator yang tepat (lagging atau leading).
12.Lebih baik melakukan tindakan pencegahan terhadap kemungkinan
kecelakaan.
13.Tidak boleh mengutamakan kenyamanan di atas keamanan.
14.Pengaturan display sedemikian rupa agar memudahkan pengamatan dan
meminimalisir error dalam pembacaan data.