: Tn.T
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Status
: Kawin
2. Penanggung Jawab
Nama
: Tn.W
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Solo
Sumber Biaya
: Sendiri
Hubungan
: Anak kandung
3. Identitas Medis
Kamar/ Bangsal
: A8/ Seruni
No. RM
: 37220
Tgl Masuk
: 9-12-07/ 15.10
Dx Medis
B. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan hari Minggu tanggal 9-12-2007 jam 14.00 WIB di
bawa ke UGD Rumah Sakit Dr. Oen Surakarta. Karena keluhan nyeri saat
BAK tidak bisa Bak dan di UGD klien mendapat terapi Remopuin 30 mg/
8j, Rantin 500 mg/ 8 j, RL D5% 20 tpm oleh dr. Irwin dengan TD :
160/110 mmHg, S : 364 0C, N : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt. Pada hari Senin
mulai pukul 00.00 WIB klien diharuskan puasa untuk persiapan operasi.
Operasi dilakukan pada pukul 11.00 selesai jam 12.30 WIB. Jenis operasi
khusus. Macam operasi : Tur Prostat, jenis anestesi : SAB (Sub
Arachnoid).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mondok di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun atau menular.
C. Pengkajian Data Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat tanpa resep. Klien hanya
mengkonsumsi jenis obat yang diresepkan oleh dokter dengan datang ke
dokter. Selama ini klien tidak pernah mengkonsumsi jamu ataupun obatobatan tradisional. Klien selalu menggunakan helm saat mengendarai
sepeda motor., Klien tidak memiliki kebiasaan merokok.
2. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik
Klien memiliki kebiasaan makan sebelum sakit 3x sehari dengan
frekuensi yang teratur dengan menu sehari-hari nasi, sayur dan lauk pauk,
kadang-kadang ditambah daging.Saat ini klien puasa. Klien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap jenis makanan tertentu. Klien diberikan diit bubur.
Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan minum 8 gelas/ hari dengan jenis
minuman air putih. Tidak ada gangguan pemenuhan cairan seperti diare,
diaphoresis, suhu tubuh 360C. Tugor kulit baik, selera putih, conjungtiva
Kebiasaan tidur klien sebelum sakit 8 jam mulai dari pukul 21.0005.00 WIB dengan kualitas tidur nyanyak. Ekspresi wajah klien segar. Saat
sakit tidur klien berkurang 5-6 jam/ hari karena klien merasa kesakitan di
ujung penis. Klien sering menguap, ekspresi wajah tampak sayu, palpebra
inferior tampak kehitaman..
6. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengetahui tentang penyakitnya yang dialaminya saat ini dan
membutuhkan perawatan dan pasien menerima tindakan operasi,bahasa
yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Jawa. Klien mengalami
gangguan pola tidur. Klien mau mengikuti perintah dokter atau perawat
untuk mengurangi aktifitas(miring kanan-kiri/duduk)
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Respon klien terhadap keadaan saat ini adalah menerima dengan
lapang hati, sikap dan tingkah laku saat ini tidak aktif. Pada pengkajian
komponen konsep disi meliputi : body image, ideal diri, harga diri, peran
dan identitas diri baik, tidak mengalami gangguan, postur tubuh klien
tinggi besar.
8. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dengan orang terdekat terjalin dengan baik. Tidak ada
perubahan peran terhadap hubungan interpersonal. Interaksi klien dengan
orang lain (tenaga medis/ keluarga/ pasien lain) terjalin dengan baik.
Komunikasi dengan orang lain baik tidak ada konflik yang dialami.
9. Pola Seksualitas dan Produksi
Klien memiliki seorang istri yang selalu berada di sampingnya, jumlah
testis normal dan genetalia bersih.Penis klien terdapat lecet dan klien
mengeluh kesakitan.Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam
seksualitasnya, selama sakit pola seksualitas pasien terganggu.
10. Pola Koping da Toleransi Stres
Klien tidak memiliki riwayat stres pada masa lalu. Metode pemecahan
masalah dilakukan dengan keluarga dan klien memiliki support sistem
yang baik dan tidak ada efek psikis yang ditimbulkan dari keadaanya
sekarang.
: lemah
b. Kesadaran
: composmentis
c. Vital sign
N = 80 x/mnt
R = 20 x/mnt
f. Telinga
: bersih
g. Pendengaran
h. Hidung
: simetris
i. Rongga mulut
Bibir
TB/ BB
: 170cm / 60 kg
j. Dada
: simetris
k. Abdomen
l. Ekstremitas
m. Alat kelamin
: terpasang DC
Ujung penis
Hasil
Satuan
Normal
Kalium
4,07
mmol/L
3,5-5,5
Natrium
142,0
mmol/L
135-147
Hemoglobin
11,6*
gr/dl
P = 13-16, W = 12-14
Leukosit
6.200
/mm3
5.000-10.000
Gol darah
Hematologi
Kimia klinik
Gula darah sewaktu
87
mg/dl
< 120
Ureum
14*
mg/dl
15-43
Creatinin
0,85
mg/dl
P = 0,7-1,2, W = 0,5-0,9
Non reactive
Non reactive
Seriologi
HBSAG ELISA
parenchym
dan
sinus
normal,
system
parenchym
dan
sinus
normal,
system
Buli
Prostat
Kesan
No RM : 372220
3. Terapi dokter
RL D5 % 20 tpm selang seling
Diit bubur
Remopain 30 mg/ 8 j
Rantin 50 mg/ 8 j
Kalnex 500 mg/ 8 j
Karsik 20 mg/ 8 j
Clacef 1 gr/ 12 j
Badan lemas
Susah tidur karena ujung penis panas dan perih skala 4, sulit memulai tidur,
mudah terbangun jika tidur
Data Objektif
-
Hasil LAB
-
Hb : 11,6 g/dl
Ureum : 14 mg/dl
Hasil USG:
Prostat
Vesicolithiosis
Struktur organ urologi lain tampak normal
Hasil BNO
BNO
ANALISA DATA
No
Dx
1
Hari/
Tanggal
Senin,
DS : Klien
10-12-07
Data
aktivitas
Problem
Etiologi
Nama
Intoleransi aktivitas APPK
mengatakanKurang
sehari-hariperawatan
Ttd
diri
daily
pucat
anemis
Klien bed rest
2
10-12-07
Hb : 11,6 g/dl
DS : Klien
mengatakanGangguan
susah
tidur
polaKetidaknyamanan APPK
karenatidur
fisik : nyeri
inferior
tampak kehitaman
DAFTAR MASALAH
No Dx
1
Tanggal
Masalah Keperawatan
Tanggal teratasi
ditemukan
10 Des 2007 Kurangnya perawatan diri aktivity
Ttd
nama
APPK
pola
tidur
PERENCANAAN
No
Diagnosa
Dx
Keperawatan
1
Kurangnya
Rencana
Tujuan & Kriteria
Ttd
Tindakan
Nama
KUAPPK
living
intoleransi
aktivitas.
- Monitor
Kriteria hasil
No Indikator
1 Makan
2 Ganti
pakaian
3 Toielting
4 Mandi
5 Berhias
kemampuan pasien
1
pasien/
untuk
perawatan
Ket :
diri
secara mandiri
1. Tergantung penuh
memenuhi
yang
dilakukan sendiri
5. Mandiri
ADL
tidak
bisa
- Kolaborasi dengan
keluarga
untuk
meningkatkan
aktivitas perawatan
diri klien
- Kolaborasi dengan
memberikan
analgesik
Remopain
2
30
Gangguan
mg/8j
polaTujuan : Tingkat dan pola tidur- Observasi TTV
tidur
ketidaknyamanan
fisik nyeri
yang
Kriteria hasil
No Indakator
1
1 Lamanya tidur
2 Lamanya tidur
yang
terobservasi
3 Pola tidur
4 Kualitas tidur
5 Tidur teratur
Ket
1. Tidak pernah sesuai harapan
2. Jarang sesuai harapan
3. Kadang sesuai harapan
4. Sering sesuai harapan
5. Selalu sesuai harapan
dirasakan
tempat
posisi
APPK
CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal/ No
Jam
Senin,
Dx
2
10-12-2007
RS : -
15.00
15.05
Ttd
Nama
APPK
APPK
22.000
APPK
RS : 01.00
RO : Klien tidur
Mengobservasi pola tidur klien
APPK
meninggikan bantal
RS : Klien mengatakan lebih nyaman
RO : Kepala klien lebih tinggi posisinya, klien tampak
04.30
lebih nyaman
Memandikan klien
APPK
nyaman
Mengukur TTV
APPK
RS : -
06.00
RO : TD = 130/80 mmH
N = 84 x/mnt
S = 37oC
Mengobservasi KU klien
R = 18 x/mnt
APPK
09.00
APPK
RS : 09.30
RO : Infus lancar
Mengukur urine
APPK
RS : RO : Urin 2000 cc
Urine yang keluar warna kuning jernih, tidak ada
10.00
stosel
Mengobservasi KU dan pola tidur klien
APPK
APPK
22.00
22.30
yangAPPK
dirasakan
RS : Rabu,
12-12-207
08.00
RO : S = 36,80C
08.30
N = 84 x/mnt
R = 22 x/mnt
Memberikan injeksi Remopain 30 mg per IV
APPK
APPK
APPK
RS : 11.30
CATATAN PERKEMBANGAN
APPK
Hari/ Tgl
Jam
Rabu
No
Dx
1
12-12-07
Indikator
S
+
-
Hari I
M Score
1
1
1
2
1
S
+
+
Hari I
M Score
2
2
Makan
Ganti pakaian
Toileting
Mandi
Berhias
15.00
15.00
Catatan Perkembangan
Indikator
Lamanya tidur
Lamanya tidur
yang
terobservasi
Pola tidur
Kualitas tidur
Tidur teratur
+
+
+
2
2
2
Ttd
P
-
Hari II
S M Score
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
P
+
+
+
+
+
Hari III
S M Score
+
5
+
3
2
+
3
+
5
P
-
S
-
Hari II
M Score
+
2
1
P
+
+
S
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
2
2
2
Hari III
M Score
5
5
5
5
5
EVALUASI
Hari/ Tgl
Jam
Rabu,
No
Dx
1
Evaluasi
Ttd
Nama
S :Klien mengatakan aktivitas sehari-hari masihAPPK
Nama
APPK
APPK
12-12-2007
15.00
Mandi
Ganti pakaian
Toeliting
Mandi
Berhias
A :Klien belum mampu memenuhi ADL secara
mandiri
P :Pertahankan rencana tindakan dan motivasi klien
2
Disusun oleh :
1. Kristina
2005.072
2005.048
3. Ratna Setyawati
2005.084
2005.0
5. Sri Utami
2005.041
Kepala Ruang