BORANG

BORANGPENDAFTARAN
PENDAFTARAN INDIVIDU
INDIVIDU

M01
R01

PERMAINAN/SUKAN
BALING
PERMAINAN/SUKAN : BOLA
:
NEGERI
NEGERI

: SABAK
BERNAM /SELANGOR
:

JANTINA
JANTINA

: :

Nama Pemain

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak

Tahun

No. Daftar Sekolah

LELAKI

KUMPULAN
KUMPULANUMUR:
UMUR: 18 TAHUN

Sediakan 2 keping
gambar berukuran
passport.
1 keping dilekatkan di
sini.

No. Telefon (Rumah) :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah
:

Nombor Giliran PMR / SPM

:
:

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING_untuk pasukan SABAK BERNAM/SELANGOR dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh :

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi: