FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Rabu, 30 April 2014
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICINE CENTER
Nama

: Elisabeth Stefani

Nim

: 10-2010-069

Dr.Pembimbing / Penguji

Tanda Tangan

: dr.Setiawan Aslim, SpOG

Masuk Rumah Sakit : 30 April 2014, Jam 00.00

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. YS
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 25 Maret 1990
Status perkawinan
: Sudah menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Perum Tatia Asri blok ID no.30

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
G1 P0 A0

Nama Suami : Tn. G

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Perum Tatia Asri blok ID no.30

A. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal 30 April 2014; Jam 00.00

: Perempuan
: Sunda
: Islam
: SMA

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh mulas sejak 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mulas sejak 3 jam SMRS. Mulas yang dirasakan pasien bersifat
hilang timbul seperti ingin buang air besar dan menjalar sampai ke tulang belakang. Selain itu
pasien juga mengeluhkan keluar lendir yang bercampur darah dari kemaluan yang tidak disertai
keluar air yang tidak bisa ditahan seperti mengompol. Pasien mengatakan hamil anak pertama
dan belum pernah keguguran. Selama hamil, pasien rutin melakukan ANC di bidan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / saluran kemih

(-) Cacar air

(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influensa
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Burut ( hernia)

(-) Penyakit prostate
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Pendarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur ( tahun )
65
62
43
42
-

Jenis kelamin
L
P
L
P
-

Keadaan kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-

Penyebab meninggal
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyebab
Alergi

Ya
-

Tidak

Hubungan
-

Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 16 Juli 2013

Jumlah dan lamanya : 7 hari, (+) Menarke : 12 tahun

Teratur / Tidak teratur

Taksiran Partus : 23 April 2014

siklus 28 hari
Nyeri/ tidak nyeri

Kehamilan
Kehamilan ke : 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : 0 kali ; pada umur kehamilan - ; dikuret / tidak : Lain-lain : Persalinan
Persalinan ke I : -

Normal/ SC, sebab :

Persalinan ke II : -

Normal/ SC, sebab :

Persalinan ke III : -

Normal/ SC, sebab :

Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain

(-) Suntikan
Lamanya :

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Polliuria
(-) Polakisura
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) kencing nanah

(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 65 kg
Berat badan tertinggi : 70 kg
Berat badan sekarang : 70 kg
( ) Tetap
(+) Naik
( ) Turun
Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP
( ) Universitas

() SLTA
( ) Kursus

( ) Sekolah Kejuruan
( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

:-

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 70 kg

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

( ) Akademi

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36oC

Pernafasan ( Frekuensi dan tipe)

: 22x/menit , thorakoabdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

: Piknikus

Cara Berjalan

: Dapat berjalan sendiri

Mobilisasi (Aktif/pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum

: Sawo matang
: Tidak ada
: Merata
: Normal
:+

Setempat : Lapisan lemak

: tebal
Lain-lain

Effloresensi
: Tidak ada
Pigmentasi
: Striae & linea nigra (+)
Pembuluh darah : teraba pulsasi
Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
Edema

::-

Kelenjar Getah Bening

(-) Submandibula
(-) Supraclavikula
(-) Lipat paha

(-) Leher
(-) Ketiak

Dada
Bentuk

: Normal, (-) Pectus excavatum, (-)Pectus carinatum

Pembuluh darah

: pelebaran pembuluh darah kolateral (-)

Buah dada

: Membesar

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri

Depan
Simetris

saat

Belakang
statis Simetris saat statis

Kanan

dinamis
Simetris

saat

dinamis
statis Simetris saat statis

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

dinamis
Nyeri (-), Massa (-)
Nyeri (-), Massa (-)
Sonor
Sonor
Ronkhi(-),Wheezing(-)
Ronkhi(-),Wheezing(-)

dinamis
Nyeri (-), Massa (-)
Nyeri (-), Massa (-)
Sonor
Sonor
Ronkhi(-),Wheezing(-)
Ronkhi(-),Wheezing(-)

Jantung
Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra

Perkusi

Batas kanan

: ICS IV linea parasternal dextra

Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Batas kiri

: ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi

Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmonal

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Aorta

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Trikuspid

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi

: Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)

Palpasi

: Tinggi Fundus : 3 jari dibawah proc. xyphoideus

Letak anak

: Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III: kepala
Leopold IV: Sejajar

Auskultasi

Letak punggung

: Punggung kanan

Turunnya kepala

: Hodge II

His

: 1 x 10, 20s

: Denyut jantung anak : Frekuensi : 142x/menit , teratur

Genitalia
Inspeksi : Vulva tampak menonjol, luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).

Colok vagina :
Pembukaan (+), ketuban belum pecah, portio tebal lunak
Inspekulo :
Cairan amnion (-)

laserasi (-)

lendir (+)

Tungkai dan kaki

Luka

: (-)

Varises

: (-)

Edema

: (-)

Lain-lain

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin lengkap
-HCG (+), hematuria (-)
Pemeriksaan penunjang
USG

: Tampak janin

Doppler

: Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 142x/menit , teratur

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis

Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan mulas sejak 3 jam SMRS disertai lendir berdarah. Pasien
sedang hamil 38 minggu.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos mentis
TD

: 120/90 mmHg

Leopold I : Bokong

: 80 x / menit

Leopold II : Puka

RR

: 22 x / menit

Leopold III : Kepala sudah masuk PAP

: 36 C

Leopold IV : Sejajar

His

: 1 x 10 menit, 20s

Tinggi fundus : 3 jari bawah processus xipoideus

VT : pembukaan 2-3 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala Hodge II
Pemeriksaan penunjang

USG

: Tampak janin

Doppler

: Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 142x/menit , teratur

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :
G1P0A0, kehamilan 38 minggu, anak pertama, janin tunggal/kembar, hidup/mati intra uterin
Dasar diagnosis
Pada pasien ditemukan, perut yang membuncit, dengan hasil positif pada pemeriksaan B-HCG,
USG tampak janin, serta pada pemeriksaan denyut jantung bayi terdengar dalam batas normal
dan teratur. Pada pemeriksaan fisik, juga ditemukan Leopold 4 hasilnya sejajar dengan
pembukaan 2-3 cm pada pemeriksaan VT. Serta didukung tinggi fundus uteri sudah 3 jari
dibawah processus xyphoideus yang disertai adanya keluhan keluarnya lendir yang bercampur
darah, tanpa cairan banyak seperti mengompol yang diikuti kontraksi perut yang masih hilang
timbul.
Pemeriksaan yang di anjurkan
-

Pemeriksaan tanda-tanda vital ibu

Pemeriksaan DJJ setiap 1 jam
Pemeriksaan VT setiap 2 jam untuk mengetahui pembukaan
Pemeriksaaan laboratorium : H2TL
Ureum kreatinin
HbsAg
SGOT/SGPT
Urin lengkap

Rencana pengelolaan
-

Lanjutkan intervensi, dan memantau pembukaan lengkap

Observasi TTV
Cek kontraksi uterus
Observasi lendir, cairan dan perdarahan

Edukasi pasien
-

Memberitahu pasien jika merasakan keluarnya cairan secara tiba-tiba seperti mengompol
Menjelaskan pada pasien untuk memberitahu petugas jika kontraksi dirasakan
Menyarankan pasien untuk istirahat dan tetap tenang dalam menanti persalinan
Menjelaskan juga kepada pasien jika terasa kedua payudara kencang atau sakit dapat dipijitpijit agar tidak terlalu menggumpal ASI yang sudah produksi, serta menganjurkan untuk
pemberian ASI ekslusif.

Prognosis
Prognosis ibu
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Tanggal 30 April 2014
Pukul 00.00 WIB: pasien datang mengeluh mulas, keluar lendir (+), darah (-), air (-), pasien
berkata sedang hamil anak pertama
pukul 01.00 WIB: His 3x10, 20
pukul 02.30 WIB: VT, pembukaan 4-5 cm portio tebal lunak ketuban (+), menonjol, kepala H1,
his 5x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.

Pukul 05.00 WIB: VT, portio tipis lunak dengan diameter 6-7 cm ketuban (+), kepala H II, his
7x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.
Pukul 07.00 WIB: VT, portio semakin tipis lunak dengan diameter 8-9 cm portio tebal lunak
ketuban (+) kepala H III, his 9x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.
Follow Up
Jam 08.00
S : Pasien mengeluh mulas terus menerus disertai keluarnya cairan seperti mengompol
O : TD

: 140/90 mmHg

Leopold I : Bokong

: 90 x / menit

Leopold II : Puka

RR

: 28 x / menit

Leopold III : Kepala

: 37 C

Leopold IV : Divergen

His

: 8 x 10 menit, 20s

Tinggi fundus : 5 jari bawah processus xypoideus

VT : pembukaan 9-10 cm, portio tebal lunak, ketuban belum pecah, kepala Hodge IV
A : In partu kala 1
P : Pasien akan segera melahirkan secara normal.