BED SITE TEACHING

Oleh
: Ganis Panji Yahya
(12100113033)
Preceptor : dr. Apen Afgani, Sp.PD
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD AL-IHSAN BANDUNG

Nama Pasien : Tn. M

Status Perkawinan
: Bercerai
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin
: Pria
Suku
: Sunda
Alamat : Talegong, Sukamulya Garut
Pekerjaan
: Buruh Tani
Tgl Pemeriksaan : 03 Februari 2015
Tgl Masuk
: 01 Februari 2015

Sesak nafas

Pasien datang ke rumah sakit RSUD Al-Ihsan

dengan keluhan sesak nafas. Keluhan sesak
dirasakan pertama kali sejak 3 bulan yang
lalu. Keluhan sesak mula-mula terasa saat
beraktivitas, kemudian bertambah parah
dirasakan pula saat beristirahat.
Sesak
terutama disebelah bagian dada kanan.
Sesak terasa lebih sering dan bertambah
parah sehingga pasien di bawa ke RSUD AlIhsan. Sesak berkurang saat berbaring.

Keluhan disertai dengan batuk-batuk

yang dirasakan terus-menerus. Batuk
disertai
dahak
berwarna
putih
kekuningan. Pasien sempat mengalami
demam, demam dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri
dibagian dada kanan, bersamaan dengan
keluhan
sesaknya,
terasa
seperti
tertusuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri
ulu hati dan mual, namun tidak muntah.
Pasien merasa tidak nafsu makan dan
berat badannya menurun.

Pasien
menyangkal
adanya
batuk
berdarah, riwayat terjatuh dibagian
dada kanan, memar atau luka dibagian
dada
kanan.
Tidak
ada
keluhan
penurunan kesadaran ataupun kejang.
Pasien memiliki kebiasaan merokok
sejak usia 17tahun, merokok kurang
lebih satu bungkus perhari. Pasien
tinggal di daerah perkebunan dan tidak
terdapat pabrik disekitar rumahnya.

 Orang tua pasien tidak memiliki

riwayat keluhan sesak yang sama
seperti pasien
Orang tua pasien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung

Kesan sakit
Kesadaran
BB
TB
IMT

: Tampak Sakit sedang

: CM
: 43 kg
: 160
: 16,7 underweight

 TD
Nadi

RR
Suhu

: 100/60 mmHg
: 92 x/menit
- Isi
: cukup
- Irama: reguler
: 30 x/menit
: 37,0oC

:
Tengkorak
Normocephali
Rambut : Tidak kusam,
hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Letak
: simetris
Palpebrae: normal, tdk ada
edema
Sklera
: ikterik [-/-]
Konjungtiva: anemis [-/-],

Telinga: sekret[-/-]
serumen [-/-] luka [-/-]

Hidung:
Pernafasan
cuping
hidung
[-],
Sekret [-/-] , Deviasi
[-] , Deformitas [-]
Bibir: Sianosis [-] Kering
[-]
Mulut:
Bibir
tidak
kering, lidah tampak
bersih,
tidak ada
perdarahan
gusi,
frenulum linguae ikterik
[-], uvula simetris

 Kelenjar tiroid
membesar
Peningkatan JVP
meningkat
KGB
Trakea

: tiroid tidak
: JVP tidak
: KGB tidak membesar
: tidak ada deviasi

: bentuk dan pergerakan

Inspeksi
asimetris
Sela Iga
: cekung, tampak pelebaran
Iktus cordis : tidak terlihat
Tumor : [-]
Palpasi
terdapat pelebaran intercostal kanan
Tactile fremitus
: [/+] ka ki
Ictus cordis : teraba ICS V linea mid
clavikula
sinistra. Thrill: [-]

 Perkusi
Paru-paru:

dapat
COR
sinistra

- Kanan : dullness
- Kiri
: sonor
- BPH
: peranjakan tidak
ditentukan

: - Batas atas

: ICS III linea sternalis

- Batas kiri
: ICS V linea
midclavicula sinistra
- Batas kanan: ICS IVlinea sternalis
dextra

 Auskultasi
Paru-paru :
Suara pernafasan: VBS [/+] ki ka
Suara tambahan : Ronchi [-/-]
Wheezing [-/-]
C O R : Bunyi jantung: S1 & S2 reguler
Gallop
: [-]
Murmur : [-]

 Inspeksi
bentuk dan pergerakan asimetris
Sela Iga
: tidak tampak pelebaran
Iktus cordis : tidak terlihat
Tumor : [-]
Palpasi
Tidak terdapat penyempitan intercostal
tactile fremitus: /+ ka = ki
Perkusi : dull/sonor
Auskultasi : VBS [/+] ka = ki

 Inspeksi
Bentuk : datar, massa (-), scar (-)
Auskultasi

: Bising usus [+] normal,

Palpasi
Superfisial
: tidak terdapat nyeri
Hepar : Pembesaran [-]
Lien
: Pembesaran [-],
Bimanual Ginjal : Pembesaran[-/-], Nyeri
tekan [-/-]
Perkusi : timpani, pekak samping [-], ruang
traube kosong

Atas

Bawah

Hangat

Hangat

Edema -/-

Edema -/-

CRT < 2 detik

CRT < 2 detik

Kekuatan otot 5/5

Kekuatan otot 5/5

Empyema
Lung abscess
Efusi pleura
Emphysema

1.Laboratorium :
Darah rutin : Hb, Ht, trombosit, leukosit,
eritrosit
Kultur sputum
2. Radiologis : foto X-Ray

Empyema

NON FARMAKOLOGIS
Tirah baring
IVFD RL 20 gtt
Diet lunak
Konsul bedah WSD
FARMAKOLOGIS
Ceftriaxon 2 x 1 g
Pantoprazol 1 x 1

 Quo ad. Vitam : ad. Bonam

Quo ad. Functionam : ad. Bonam
Quo ad. Sanasionam : ad. Bonam