Stroke Hemoragik

Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Nama

: Ny. T.

2. Umur

: 52 tahun

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Alamat

: Bolumulyo, 5/3 Batangan, Pati

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

:-

7. Pekerjaan : tidak bekerja

8. Status

: Menikah

9. Tanggal Masuk

: 29 januari 2015

10. Masuk Jam

: 13:40:47 WIB

11. Ruang : Gading 36

12. Kelas

:3

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara allonamnesis kepada anak dan menantu pasien pada hari
Sabtu tanggal 31 januari 2015 jam 10.45 WIB di bangsal Gading RSUD RAA
Soewondo Pati.
1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan tidak sadar sejak 1 hari SMRS.
Keluhan lain : Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

:-

Onset

: Tiba-tiba tidak sadarkan diri saat makan di rumah

tetangganya.

Kronologis

Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan mendadak tidak

sadarkan diri dalam posisi tersandar di atas tempat duduknya saat sedang
makan di rumah tetangganya. Menurut anaknya, sebelumnya pasien baikbaik saja, tidak pernah mengeluh pusing ataupun merasa sakit & masih bisa

1 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

berkomunikasi dengan baik. Pasien juga tidak muntah ataupun kejang sesaat
sebelum tidak sadarkan diri. Keluarga pasien menyangkal adanya trauma
kepala sebelumnya ataupun saat kejadian.
Dua tahun lalu, pasien pernah di rawat di RS RAA Soewondo Pati selama
3 hari karena serangan stroke. Menurut dokter yang merawatnya saat itu,
sebab serangan stroke adalah penyempitan pembuluh darah otak. Sehingga
akibatkan kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
Keluarga

pasien

khawatir

akan

kondisinya,

sehingga

segera

membawanya ke RSUD RAA Soewondo Pati untuk mandapat pertolongan.

Kualitas

: pasien tidak dapat diajak berkomunikasi karena

penurunan kesadaran.

Kuantitas

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

: -

2. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Hipertensi

: diketahui setelah serangan stroke pertama.

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: pernah mondok di RS Soewondo selama 3 hari

karena stroke.
-

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat penyakit maag

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi

: tidak diketahui

- Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

2 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

- Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

- Riwayat DM

: tidak diketahui

- Riwayat Stroke

: disangkal

- Riwayat Kejang

: disangkal

Periode 26
jan-21 feb
2015

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi :
Pasien tidak bekerja, pengobatan dibiayai BPJS PBI

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum

: Buruk

Kesadaran

: GCS 4 E1M2V1

Vital Sign

TD
N
RR
T

: 140/90 mmHg
: 100 x/mnt
: 28 x/mnt
: afebris

b. Status Internus

Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

Sikap

:o

Pergerakan : fleksi lengan kanan, lengan & tungkai kiri

kadang-kadang kontraksi, tungkai kanan lateralisasi ke kanan.

Dada

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru

: tidak dilakukan

Jantung

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Extremitas

:
Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

3 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

c. Status Psikikus
o

Cara berpikir

: tidak dapat dinilai

Perasaan hati

: tidak dapat dinilai

Tingkah laku

: pasif.

Ingatan

: tidak dapat dinilai

d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)

: Sulit dinilai

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan

: Sulit dinilai

lapang penglihatan

: Sulit dinilai

melihat warna : Sulit dinilai

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N

III

(OKULOMOTORIUS),

IV

(TROKLEARIS),

VI

(ABDUCENS)
Dx
PERGERAKAN BOLA

Sx

Sulit dinilai

Sulit dinilai

NISTAGMUS

Sulit dinilai

Sulit dinilai

EKSOFTALMUS

Sulit dinilai

Sulit dinilai

PUPIL

bulat, isokor,

bulat, isokor, 2mm

2mm, reflek cahaya

reflek cahaya (+)

MATA

(+)
REFLEK

Sulit dinilai

Sulit dinilai

KONVERGENSI
STRABISMUS

Sulit dinilai

Sulit dinilai

MELIHAT KEMBAR

Sulit dinilai

Sulit dinilai

4 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

4. N V (TRIGEMINUS)
Sensibilitas taktil dan nyeri muka

: Sulit dinilai

Membuka mulut

: Sulit dinilai

Meringis

: Sulit dinilai

Menggigit

: Sulit dinilai

Reflek kornea

: tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

MENGERUTKAN DAHI

Sulit dinilai

Sulit dinilai

MENUTUP MATA

Sulit dinilai

Sulit dinilai

LIPATAN NASOLABIAL

Sulit dinilai

Sulit dinilai

MENGGEMBUNGKAN PIPI

Sulit dinilai

Sulit dinilai

MEMPERLIHATKAN GIGI

Sulit dinilai

Sulit dinilai

MENCUCUKAN BIBIR

Sulit dinilai

Sulit dinilai

PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR

Sulit dinilai

Sulit dinilai

LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

JENTIK JARI

Sulit dinilai

Sulit dinilai

DETIK ARLOJI

Sulit dinilai

Sulit dinilai

SUARA BERBISIK

Sulit dinilai

Sulit dinilai

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES SCHWABACH

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah

: tidak dilakukan.

5 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Sensibilitas faring

: tidak dilakukan.

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: Sulit dinilai

Berbicara

: Sulit dinilai

Menelan

: Sulit dinilai

Nadi

: dalam batas normal

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: tidak dapat dinilai

Memalingkan kepala

: tidak dapat dinilai

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah

: Sulit dinilai

Tremor lidah

: Sulit dinilai

Artikulasi

: Sulit dinilai

Lidah

: Deviasi ke kiri

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

: normal, snoring.

Duduk

: tidak bisa
SENSIBILITAS

Taktil

: Sulit dinilai

Nyeri

: Sulit dinilai

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: Sulit dinilai

REFLEK

Reflek kulit perut

: tidak dilakukan

Reflek kremaster

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

6 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Periode 26
jan-21 feb
2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Kekuatan

Lateralisasi ke kanan

Sulit dinilai

Tonus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Klonus

Trofi

atrofi

Atrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Nyeri

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

REFLEK
Dx

Sx

Biceps

+N

Triceps

+N

+N

Radius

Tidak dilakukan

Ulna

Tidak dilakukan

Hoffman

Trommer

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Kekuatan

Lateralisasi ke kanan

Sulit dinilai

Tonus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Klonus

Trofi

Atrofi

Atrofi

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Nyeri

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Lokasi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

8 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

REFLEK

f.

Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Laseque Test

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Kernig Test

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Rebound phenomenon

: tidak dilakukan

Dismetria

: tidak dilakukan

g. Gerakan Abnormal

Tremor

Atetosis : -

:-

h. Alat Vegetatif

Miksi

Defekasi : -

: + (catheter urine bag)

9 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia darah
GDS
Ureum
Creatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
klorida

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

12,9
37,1
14,48 ()
243

gr/dl
%
10^3 ul
10^3 ul

11.0-15.0
34.0-48.0
4.8-10.8
150-450

134
32,7
0,71

mg/dL
mg/dL
mg/dL

80-160
10-50
0.5-0.9

141,4
3,55 ()
104,7

mmol/L
mmol/L
mmol/dl

135-155
3,6-5,5
95-108

Siriraj stroke skor :

o Kesadaran
: 2,5 x 2
=5
o Muntah
:2x0
=0
o Nyeri kepala
:2x0
=0
o Diastolic
: 0,1 x 90
=9
o Ateroma
:3x0
=0
o Konstanta
= 12
Skor = (5+0+0+9)-0-12 = 2 (suspek SH)
Interpretasi : >1 = SH
0 = perlu pemeriksaan lanjutan
<-1= SNH

Algoritme gajah mada :

Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Reflex Babinsky (-)
(Stroke Hemorrage / PIS)
CT Scan kepala
Usul pemeriksaan CT scan untuk konfirmasi.

E. RESUME

1 hari SMRS, Keluarga pasien mengeluh pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri.

Riwayat hipertensi diakui, baru diketahui setelah serangan stroke pertama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1. KU

: buruk

2. Kesadaran

: Koma dalam, GCS 4 E1M2V1

10 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

3. Motorik

Periode 26
jan-21 feb
2015

- kekuatan

: Sulit dinilai, lateralisasi ke kanan.

- tonus

: sulit dinilai.

4. Reflek fisiologis :
- ex superior dextra

: tendo bisep (-).

- ex inferior dextra

: patela (-), achiles (-).

5. Reflek patologis :
- ex. Inferior dextra
6. N. Cranialis
- N. XII

: oppenheim (+), gordon (+).

:
: lidah deviasi ke kiri.

F. DIAGNOSA
D/ Klinis

: penurunan kesadaran, lateralisasi ke kanan.

D/ Topis

: hemisphere sinistra

D/ Etiologis

: Stroke Hemoragik

Faktor resiko

: belum diketahui.

G. SIKAP
1.

Pengawasan

2.

Medikamentosa:

: KU, manajemen ABCD, vital sign

O2 canul 2 L/menit
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 250 mg
Inj. Piracetam 4 x 3 gr
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Asam traneksamat 1 x 1 amp
Amlodipin 1 x 5 mg 1-0-0
Monitoring

: manajemen ABCD, TTV, Neurofisiologi, Laboratorium, (usul

CT scan)

Edukasi:
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan
risiko bahaya dapat muncul belakangan.

11 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Menghindari makanan yang memicu faktor risiko hipertensi (menghindari

makan asin).
ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)
Stroke Hemoragik

H. PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad malam

Ad vital

: dubia ad malam

Ad fungsional

: dubia ad malam

I. FOLLOW UP

pemeriksaan
Subyektif
Obyektif
Mata

N. Cranialis

Motorik

Jumat, 30-1-205
Ps. tidak sadar
Ku : TSB
Kes : Koma GCS : 8
CA (-/-), SI (-/-)
Reflek pupil (+/+), isokor
N. I : sulit dinilai
N II : sulit dinilai
N III, IV, VI: sulit dinilai
N VII : sulit dinilai
N VIII : sulit dinilai
N IX : sulit dinilai
N X : sulit dinilai
N XI : sulit dinilai
N XII : lateralisasi ke kiri
Kekuatan : sulit dinilai,

Tanggal
Sabtu, 31-1-2015
Ps. tidak sadar
Ku : TSB
Kes : Koma GCS : 4
CA (-/-), SI (-/-)
Reflek pupil (+/+), anisokor
(pupil sinistra midriasis)
N. I : sulit dinilai
N II : sulit dinilai
N III, IV, VI: sulit dinilai
N VII : sulit dinilai
N VIII : sulit dinilai
N IX : sulit dinilai
N X : sulit dinilai
N XI : sulit dinilai
N XII : lateralisasi ke kiri
Kekuatan : sulit dinilai,

12 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Minggu, 1-2-2015

Jam 10. 45 wib : Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Reflek
fisiologis
Reflek
patologis
Px.
Nyeri
pinggang
Terapi

lateralisasi ke kanan
Tonus : normotonus
Klonus patela & achiles: -

lateralisasi ke kanan
Tonus : normotonus
Klonus patela & achiles: -

Ex. Superior : +
Ex. Inferior : Ex. Superior : Ex. Inferior : + (gordon,
openheim)
Tidak dilakukan

Ex. Superior : +
Ex. Inferior : Ex. Superior : Ex. Inferior : + (gordon,
openheim)
Tidak dilakukan

- Infus ring as 20 tpm

- inj. Piracetam 4 x 3 mg
- inj. Citikolin 2 x 250 mg
- inj. as. Tranek 4 x 500 mg
Inj. ranitidine 2 x 1 mg.

- Infus ring as 20 tpm

- inj. Piracetam 4 x 3 mg
- inj. Citikolin 2 x 250 mg
- inj. as. Tranek 4 x 500 mg
Inj. ranitidine 2 x 1 mg.

13 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Periode 26
jan-21 feb
2015

dinyatakan
meninggal
oleh dr. jaga IGD

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Menurut Chandra B, stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut
yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam )
timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang
terganggu.
Sedangkan menurut WHO, stroke adalah suatu gangguan fungsional
otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
B. Klasifikasi
Banyak

klasifikasi

yang

telah

dibuat

untuk

memudahkan

penggolongan penyakit serebrovaskular, namun secara praktis menurut

National Institute of

Neurological Disorder and Stroke (NINDS), stroke

berdasar etiologinya dibedakan menjadi :

a. Perdarahan serebral
b. Perdarahan sub arachnoid
c. Perdarahan intracranial oleh karena AVM
d. Infark serebri

14 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Untuk no 1,2,3 digolongkan kedalam kelompok stroke hemoragik

sedangkan no 4 disebut stroke non hemoragik .
STROKE NON HEMORAGIK
Berdasarkan perjalanan klinisnya dari definisi 1 stroke non hemoragik
dapat dikelompokkan menjadi :
1. TIA ( Transcient Ischemic Attack )
Pada TIA ini gejala neurologis yang timbul akan cepat menghilang,
berlangsung dalam beberapa menit sampai sehari penuh. TIA didefinisikan
debagai suatu gangguan akut dan fungsi fokal serebral yang gejalanya
kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli. Gejala klinis
TIA dapat dibedakan dari sumber alirannya yaitu sistem karotis atau sistem
vertebrobasilaris
1. TIA yang disebabkan gangguan sistem karotis, gejalanya :
-

Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri

(amaurosis fugax)
Kelumpuhan lengan atau tungkai atau keduanya pada sisi yang

sama
Defisit sensorik atau motorik pada wajah saja, wajah dan lengan

atau tungkai saja secara unilateral.

Kesulitan untuk mengerti bahasa dan atau berbicara (afasia)
Pemakaian kata-kata yang salah atau diubah

2. TIA yang disebabkan gangguan sistem vertebrobasilaris, gejalanya :

15 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Vertigo dengan atau tanpa disertai nausea dan atau muntah

(terutama bila disertai dengan diplopia, disfagi, atau disartri)

Mendadak tidak stabil
Unilateral atau bilateral gangguan visual, motorik atau sensorik
Hemianopsia homonym
Drop attack

2. RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )

Seperti pada TIA, gejala neurologis yang ada pada SIND, juga akan
menghilang antara 24 jam sampai 21 hari. Jika pada TIA dokter jarang
menyaksikan sendiri sehingga diagnosis ditegakkan berdasar riwayat dari
pasien, maka RIND besar kemungkinan dokter masih dapat mengamati.
3. Progresing stroke atau stroke in evolution
Pada keadaan ini kelainan yang ada masih terus berkembang ke arah yang
lebih berat. Diagnosis stroke ditegakkan pada saat awal dengan mengamati
langsung perkembangannya, atau saat akhir dimana diambil riwayat
penyakitnya.
4. Completed stroke
Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya
sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul
bermacam-macam tergantung daerah otak yang mengalami lesi.

STROKE HEMORAGIK
Perdarahan Intra Serebral ( PIS )

16 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Secara umum gejala klinik PIS yang timbul adalah merupakan akibat
dari adanya akumulasi darah di dalam parenkim otak. Biasanya disertai dengan
penurunan kesadaran yang bervariasi dalam derajatnya, tergantung dari lokasi
dan besarnya perdarahan. Dua pertiga pasien mengalami koma.
Perdarahan Sub Arachnoid ( PSA )
Perdarahan sub arachnoid primer atau spontan desebabkan oleh
perdarahan arterial non traumatic kedalam ruang sub arachnoid di sekeliling
otak. Gejala dan tanda yang timbul antara lain adalah sebagai berikut :
-

Sakit kepala mendadak

Kaku kuduk

Penurunan kesadaran mulai dari mengantuk sampai koma

Peresis nervus okulomotorius

Anisokorisasi pupil

Pada funduskopi ditemukan perdarahan retina

Secara klinis terdapat penggolongan PSA menurut Hunt & Hess yaitu :
Derajat I

: asimtomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk

Derajat II

: sakit kepala lebih hebat dan kaku kuduk

Derajat III

: mengantuk atau bingung, mungkin disertai hemiparesis

ringan.

Derajat IV

: stupor dalam, mungkin disertai hemiparesis sedang-berat,

reaksi awal deserebrasi

Derajat V

: koma dalam

Secara singkat perbedaan antara PIS dan PSA adalah seperti tertera di
bawah ini :
17 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Gejala klinis

Periode 26
jan-21 feb
2015

PIS

PSA

Non Hemoragik

Berat

Ringan

Berat ringan

Menit/jam

1-2 menit

Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala

Hebat

Sangat Hebat

Ringan

Muntah pada
awalnya

Sering

Sering

Tidak, kec lesi di

batang otak

Hipertensi

Hampir
selalu

Biasanya tidak

Sering kali

Penurunan
kesadaran

Ada

Ada

Tidak ada

Kaku kuduk

Jarang

Ada

Tidak ada

Hemiparesis

Sering dari
awal

Permulaan tidak
ada

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

Jarang

Sering

LCS

Berdarah

Berdarah

Jernih

Paresis/Ganggua
n N III

Tidak ada

Bisa ada

Tidak ada

Defisit fokal
Onset

Perbedaan antara stroke hemoragis dan non hemoragis

18 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Untuk membedakan antar stroke hemoragis dan non hemoragis adalah

sangat mudah seandainya tersedia alat pemeriksaan pencitraan CT scan, yang
merupakan alat pemeriksaan baku emas.
Bila kita menemui kasus yang benar stroke, langkah selanjutnya adalah
menetapkan stroke tersebut hemoragis atau non hemoragis. Untuk mebedakan
antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan :
I.

ANAMNESA

II.

PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS

III.

ALGORITMA DENGAN SKOR STROKE

IV.

PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU

Berikut adalah tabel perbedaan antara stroke hemoragik dan non
hemoragik berdasarkan anamnesa :
Gejala

Perdarahan (Hemoragik)

Non Hemoragik ( Infark)

Onset atau awitan saat onset

Mendadak Sedang aktif

Mendadak Istirahat

Peringatan / warning

Nyeri kepala

+++

+/-

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

+++

+/-

Pemeriksaan klinis neurologis

19 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Pada pemeriksan ini dicari tanda-tanda yang muncul, bila dibandingkan

keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tanda ( sign )

Stroke hemoragik

Stroke infark

Bradikardi

++ (dari awal )

+- ( hari ke-4 )

Udem papil

Sering +

Kaku kuduk

Kernig sign

++

Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritme Stroke Gajah Mada

20 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Penetapan jenis stroke berdasarkan Stroke Siriraj Skore

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) - (3 x petanda ateroma) - 12
Derajat kesadaran : ( 0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma)
Vomitus : ( 0 = tidak ada; 1= ada)
Nyeri kepala : (0 = tidak ada; 1 = ada)
Ateroma : (0 = tidak ada; 1= salah satu atau lebih: diabetes, angina,
penyakit pembuluh darah ).

Hasil skor Stroke Siriraj :

Skor >1 : p e r d a r a h a n supratentorial
Skor -1 s.d. 1: perlu CT Scan
Skor <-2 : infark cerebri

D. Patofisiologi
1. Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke
yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi
serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda
trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau
kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis
serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului
awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan
intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan
21 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika

interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi
oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga
dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh
pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin
jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis
bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat
jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang
terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar.
Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali
mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan
membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya
seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding
dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari
suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi
sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap bagian
otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus
akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling
sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media,
terutama bagianatas.
3. Perdarahan serebri: perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari
semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah
Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini.
Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan.
Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan
vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat
22 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah

yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan
mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar
tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.
E. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan menurut
Banford :
1. TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)

Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi)

Hemianopia ( kolateral sisi lesi)

Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial, hemineglect,

agnosia, apraxia.
2. PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct) :
1. Defisit motorik / sensorik + hemianopia
2. Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur
3. Gejala fungsi luhur + hemianopia
4. Defisit motorik / sensorik murni
5. Gangguan fungsi luhur saja
3. LACI ( lacunar Cerebral Infarction)
1. Tidak ada defisit visual
2. Tidak ada gangguan fungsi luhur
23 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

3. Tidak ada gangguan fungsi batang otak

4. Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil
5. Pure motor stroke
6. Pure sensory stroke
7. Ataksik hemiparesis
4. POCI ( Posterior Circulation Infarct)
1. Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan
motorik . sensorik kontralateral
2. Gangguan motorik / sensorik bilateral
3. Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical)
4. Disfungsi serebral
5. Isolated hemianopia atau buta kortikal
F. Pedoman Penatalaksanaan
PENATALAKSANAAN ( PERDOSSI, 2007 ) :
STADIUM HIPERAKUT
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan merupakan
tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan
otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan
kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah

24 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa

darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas
darah.
Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental
kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
STADIUM AKUT
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktorfaktor etiologik maupun penyulit.
Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta telaah
sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
Stroke Iskemik
Terapi umum:
Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah
posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah
stabil.
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan
hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan
kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih
penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

25 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL

dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin
isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika
didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang
nasogastrik.
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150
mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.
Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi
segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari
penyebabnya.
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai
gejala.
Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik 220
mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) 130
mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan
infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan
darah maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium
nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70 mmHg,
diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan
500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi,
yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20

26 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

g/kg/menit

sampai

tekanan

darah

sistolik

Periode 26
jan-21 feb
2015

110

mmHg.

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan selama 3 menit, maksimal

100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin,
karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan
peroral jangka panjang.
Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena
0,25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau
keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam
selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai
alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
Terapi khusus:
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti
koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau
pirasetam (jika didapatkan afasia).
Stroke Hemoragik
Terapi umum:
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau
15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130

27 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan
darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2
menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril
iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan
300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan
stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum
sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2
parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas
dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
Terapi khusus:
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya
kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus
akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan
perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan
ancaman herniasi.
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin)
atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformation, AVM).
STADIUM SUBAKUT
28 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015

Stroke Hemoragik
Hiszom Asyhari
01.209.5924

Periode 26
jan-21 feb
2015

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara,
dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang
panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit
dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.
Terapi fase subakut:
-

Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,

Penatalaksanaan komplikasi,
Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara,

terapi
kognitif, dan terapi okupasi,
Prevensi sekunder
Edukasi keluarga dan Discharge Planning

29 Untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati -Fakultas Kedokteran Unissula
Tahun 2015