Petunjuk Pengisian :

Pilih salah satu jawaban yang mewakili jawaban anda dengan memberi tanda X
pada pilihan jawaban dibawah ini.

A. Data Umum
1. Umur Anda Saat Ini.
2. Pendidikan terakhir yang anda tempuh :
1) Tidak pernah sekolah/SD tidak tamat
2) SD/Sederajat
3) SMP/Sederajat
4) SMA/Sederajat
5) Perguruan Tinggi
3. Status Pernikahan :
1) Belum Menikah
2) Menikah
3) Cerai Hidup
4) Cerai Mati
B. Perilaku