Program Studi Pilihan :

S1 KEPERAWATAN

AKBID

AKPER

.
A. DATA CALON MAHASISWA
1.

Nama Lengkap

2.
3.
4.

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Alamat lengkap
Kecamatan
No Telepon Rumah

: /
:
Laki-laki
Perempuan
Tinggi / Berat Badan : . cm / Kg
: .
: . Kab / Kota : Kodepos : .
: No. HP
:

5.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DATA SEKOLAH

Asal SMA/MA/SMK
:
Jurusan
:
Alamat Sekolah
: .
Kecamatan
: . Kab / Kota : Kodepos : .
No Telepon Sekolah
:
Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti
: ...
Kegiatan luar sekolah (kursus, dll) yang pernah diikuti
:
C. DATA ORANG TUA / WALI

1.
2.
3.
4.

Nama Orangtua / Wali

:
Alamat Lengkap
: .
Kecamatan
: . Kab / Kota : Kodepos : .
No Telp Rumah / Kantor : No. HP
: ..
Rata-rata penghasilan Orang tua / Wali per bulan :
Pilih salah satu
:
Kurang dari Rp. 1.000.000,Antara Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,Lebih dari Rp. 2.000.000,D. KELENGKAPAN BERKAS

1.
2.
3.
4.

Surat Pengantar
Fotocopy Raport semester I s/d IV
Pas Foto (4x6) atau (3x4) 3 lembar
Lainnya
( Berkas bisa menyusul )

:
:
:
:

Ada
Ada
Ada
Ada

Menyusul
Menyusul
Menyusul
Menyusul

. / .
Calon Mahasiswa

...
( Tanda tangan dan nama lengkap )

Dian Husada