KASUS MINI PAT PERINATOLOGI

BBLR dan SEPSIS NEONATORUM

Oleh:
Bening Putri Ramadhani Usman
1110103000084

Pembimbing:

dr. Rita Wahyunarti, SpA

MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2014

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
A. Pasien
No rekam medis

: 01329028

Nama

: By. RHM

Tempat, Tanggal Lahir

: Jakarta, 24 Oktober 2014

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Pejaten Barat RT 13/08, Pasar Minggu,

Jakarta Selatan

B.

Orang Tua Pasien

Nama
Umur
Agama
Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Penyakit

:
:
:
:
:
:
:

Ayah
Tn. HM
31 tahun
Islam
Pertama
SLTA
Karyawan Swasta
Darah tinggi (-)

Ibu
Ny. R
29 tahun
Islam
Pertama
SLTA
Ibu Rumah Tangga
Darah tinggi (-)

Kencing manis (-)

Kencing manis (-)

Alergi (-)

Alergi (-)

Asma (-)

Asma (-)

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 November 2014 secara aloanamnesis
dengan ibu pasien di ruang perinatologi RSUP Fatmawati.
A.

Keluhan Utama
Bayi baru lahir dengan berat lahir 2000 gram.

B.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke ruang perinatologi atas indikasi berat badan lahir yang rendah,
yaitu 2000 gram. Pasien dilahirkan secara spontan di RSUP Fatmawati pada usia

kehamilan 40 minggu. Menurut ibu, saat dilahirkan pasien langsung menangis dan
warna kulit kemerahan. Sebelum lahir, ketuban sudah pecah sejak 9 jam dan berwarna
hijau.
Sejak dirawat di ruang perinatologi, pada awalnya pasien tampak lemah, jarang
menangis, tampak selalu tidur, dan malas menyusu. Kulit pasien juga pernah terasa
dingin. Keluhan demam, sesak napas, batuk, pilek, mencret, dan muntah disangkal
oleh ibu. Tidak ada riwayat kuning pada pasien.
C.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien hamil pada usia 28 tahun. Riwayat
ibu keguguran disangkal. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke bidan.
Selama hamil, ibu sering mengalami keputihan hilang-timbul, berwarna putih susu, dan
berbau amis. Keluhan tersebut tidak pernah diobati. Riwayat demam selama hamil
disangkal.
Pasien dilahirkan secara spontan di RSUP Fatmawati pada usia kehamilan 40
minggu. Berat lahir 2000 gram. Panjang lahir 43 cm. Lingkar kepala 29 cm. Saat
dilahirkan, pasien langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, dan dalam keadaan
sehat. Tidak didapatkan kelainan bawaan saat lahir.
D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Saat ini pasien dapat menggenggam tangan orang yang meletakkan jarinya di
tangan pasien.
E. Riwayat Imunisasi
Menurut keterangan ibu pasien, saat ini pasien belum mendapatkan imunisasi
apapun.
F. Riwayat Nutrisi
Sejak lahir hingga saat ini pasien mendapatkan susu formula di rumah sakit. Dua
hari terakhir ibu pasien baru mencoba untuk memberikan ASI.
G. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang dilahirkan dengan berat badan rendah. Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami keterlambatan pertumbuhan. Riwayat alergi
makanan, asma, dan alergi obat dalam keluarga disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
III.1

Pemeriksaan fisik pada tanggal 24 Oktober 2014 di ruang perinatologi.

(Berdasarkan rekam medis)
Keadaan umum

: Bayi aktif, menangis kuat.

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 2000 gram

Panjang badan

: 43 cm

Lingkar kepala

: 29 cm

Lingkar dada

: 28 cm

Lingkar perut

: 25 cm

Tanda vital:

HR

: 136 kali/menit

RR

: 40 kali/menit

Suhu : 35,3 C
Kulit

: ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

Kepala

: normochepal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: normotia, sekret -/-

Hidung

: deformitas (-)

Mulut

: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Toraks

: bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan

dinamis, retraksi (-)

Jantung

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas
III.2

: akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 November 2014.

Keadaan umum

: bayi tenang, respon (+)

Kesadaran

: compos mentis

Berat badan

: 2500 gram

Panjang badan

: 43 cm

Lingkar kepala

: 29 cm

Tanda vital:

HR

: 130 kali/menit

RR

: 36 kali/menit

Suhu : 36,8 C diukur di aksila dextra

Kulit

: ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

Kepala

: normochepal, ubun-ubun datar

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tak langsung +/+

Telinga

: normotia, sekret -/-

Hidung

: deformitas (-), napas cuping hidung (-), sekret -/-

Mulut

: bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+),

sianosis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Paru

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bunyi jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: benjolan (-), vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: mendatar

Palpasi

: supel, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
III.3

: gerak aktif, akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Perkembangan Berat Badan Pasien selama Perawatan.

(Berdasarkan rekam medis)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

IV.

Tanggal
24/10/2014
25/10/2014
27/10/2014
29/10/2014
31/10/2014
5/11/2014
10/11/2014
12/11/2014
14/11/2014
17/11/2014
21/11/2014
23/11/2014
26/11/2014

Berat Badan (gram)

2000
2010
2000
2100
2200
2250
2300
2250
2450
2400
2410
2430
2500

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

25/10

27/10

5/11

6/11

10/11

13/11

16/11

26/11

Nilai normal

17,1
50
7,6

19,1
59
14,1

11,1
34
10,9

10,3
33
9,2

12,5
37
9,2

8,9
27
3,5

12,3
36
4,2

10,7
34
15,9

9,6-12,8 g/dL
31-43 %
5,5-18,0 ribu/uL

Trombosit
Eritrosit
VER/HER/
KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
HEMOSTASIS
APTT
Kontrol APTT
PT
Kontrol PT
INR
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Protein total
Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Diabetes
Glukosa Darah
Glukosa Darah

92
4,69

288
5,58

71
3,34

14
3,31

13
3,99

28
2,93

14
4,07

323
3,83

217-497 ribu/uL
3,10-4,70 juta/uL

107,3
36,4
33,9
16,7

106,5
34,3
32,3
16,8

102,2
33,1
32,4
16,7

98,6
31,1
31,5
17,7

93,5
31,3
33,5
18,2

92,1
30,4
33,1
18,3

88,4
30,2
34,2
17,7

87,8
28,0
31,9
16,9

77,0-113,0 fl
24,0-36,0 pg
25,0-37,0 g/dL
11,5-14,5%

1
0
42
37
9

0-1 %
1-3 %
50-70%
20-40%
2-8%

29,0
31,5
15,1
13,5
1,15

11,5-15,3 detik
3,90
2,40
1,50

6,00-8,00 g/dl
3,40-4,80 g/dl
2,50-3,00 g/dl
0,10-1,00 mg/dl
<0,2 mg/dl
<0,6 mg/dl

3,30
1,60
1,70
90

40-60 mg/dL

Sewaktu
SEROIMUNOLOGI
CRP kuantitatif

2,1

8,9

4,0

12,0

4,8

<1,0 mg/dl

Kultur dan Resistensi Mikroorganisme (12 November 2014)

Bahan

: Darah

Hasil pembiakan

: Burkholderia cepacia

Hasil Uji Sensitivitas

No

Jenis Obat

Kons

10/11
S/I/R

14/11
S/I/R

17/11
S/I/R

24/11
S/I/R

II

III

IV

VI

Gol. Penicillin
Ampicillin (AMP) Gram (-)

10 ug

Amoxycillin (AML)

25 ug

Amoxyclav/Augmentin (AMC)

30 ug

Ampicillin Sulbactam (SAM)

Gol. Cephalosporin

Cefixime

5 ug

Chepalothin

30 ug

Cefuroxime

30 ug

Ceftazidime

30 ug

Cefoperazone

75 ug

Cefotaxime

30 ug

Ceftriaxone

30 ug

Cefepime
Gol. Carbapenem

30 ug

Imipenem

10 ug

Meropenem

10 ug

Amikacin

30 ug

Gentamicin

10 ug

Kanamycin
Gol.Quinolone

30 ug

Ciprofloxacin

5 ug

Ofloxacin

5 ug

Levofloxacin
Gol. Antibiotik lain

5 ug

Gol. Aminoglicosida

Cotrimoxazole
Tetracycline

30 ug

Chloramphenicol

30 ug

Fosfomycin

50 ug

Tigecycline

15 ug

Colistin
Keterangan : S = sensitif
I = intermediate
R = resisten

V.

RESUME
Seorang bayi baru lahir, perempuan, lahir dengan berat badan lahir yang rendah,
yaitu 2000 gram. Pasien lahir spontan pada usia kehamilan 40 minggu, langsung
menangis, dan warna kulit kemerahan. Ketuban pecah sejak 9 jam dan berwarna hijau
encer. Pasien tampak lemah, jarang menangis, tampak selalu tidur, dan malas
menyusu. Kulit pasien juga pernah terasa dingin.
Selama hamil, ibu sering mengalami keputihan hilang-timbul, berwarna putih
susu, dan berbau amis. Sejak lahir hingga saat ini pasien mendapatkan susu formula di
rumah sakit. Dua hari terakhir ibu pasien baru mencoba untuk memberikan ASI.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien compos mentis, BB 2500 gram, PB
47 cm, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal.
Pada

pemeriksaan

penunjang,

didapatkan

leukopenia,

trombositopenia,

hipoproteinemia, peningkatan kadar bilirubin direk dan indirek, hiperglikemia, dan

peningkatan CRP. Pada pemeriksaan kultur darah ditemukan kuman Burkholderia
cepacia.

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. NCBKMK
2. BBLR
3. Sepsis neonatorum

VII.

PENATALAKSANAAN
-

Cefotaxime 2 x 100 mg IV

Mikasin 2 x 15 mg IV

Ranitidin 3 x 2 mg IV

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam