Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER

SURVEY RENCANA AKSI KAWASAN KUMUH KOTA MAKASSAR


Nov-14
TGL

Identitas Surveyor

Paraf Surveyor

Alamat tempat survey

Paraf Ketua Klmpk

..

(diisi oleh surveyor)

II

IDENTITAS RESPONDEN
(hasil wawancara surveyor dgn responden)

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10

Nama Responden
Status Responden
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Jumlah Tanggungan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Lama menetap di Lokasi ?
Daerah Asal

..
Kepala Keluarga Anggota Keluarga (...)
Pria
Wanita
...
thn
..

org
..
..
..
1. Asli
2. Pendatang (...................................)

III TANGGAPAN UMUM


(hasil wawancara surveyor dgn responden)

Lingkungan di sekeliling Anda, Apa Masalah yang menjadi Masalah:

1 Bagaimana tingkat kecukupan pendapatan terhadap akses pelayanan pendidikan?


a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah
2 Bagaimana tingkat kecukupan akses terhadap pelayanan kesehatan?
a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah
3 Bagaimana tingkat kecukupan akses terhadap askes perumahan?
a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah
4 Bagaimana tingkat kecukupan akses terhadap fasilitas publik?
a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah

5 Berapa jumlah penduduk di wilayah di desa Anda?


a. < 1.000 jiwa
b. 1.000 5.000 jiwa
c. 5.001 10.000 jiwa
d. 10.001 15.000 jiwa
e. > 15.000 jiwa
6 Berapa jumlah rumah tangga di wilayah Anda?
a. < 100 rumah tangga
b. 100 500 rumah tangga
c. 501 1000 rumah tangga
d. 1.001 1.500 rumah tangga
e. > 1.500 rumah tangga
7 Berapa jumlah kepala keluarga di wilayah Anda?
a. < 100 kepala keluarga
b. 100 500 kepala keluarga
1

c. 501 1.000 kepala keluarga


d. 1.000 1.500 kepala keluarga
e. > 1.500 kepala keluarga
8 Berapa jumlah sarana kesehatan di wilayah Anda?
a. Rumah sakit: .
b. Puskesmas: ..
c. Puskemas pembantu:

d. Posyandu:
9 Bagaimana rasio prasarana kesehatan lingkungan di wilayah Anda?
a. MCK

: per 100 Rumah Tangga

b. Sarana Air Bersih: per 100 Rumah Tangga


c. TPS

: per 100 Rumah Tangga

10 Berapa jumlah prasarana pendidikan di wilayah Anda?


a. Bangunan PAUD/TK

: unit

b. Bangunan SD/sederajat : unit


c. Bangunan SMP/sederajat: unit
d. Bangunan Akademi/PT

:. ... unit

11 Luas Rumah yang Anda Miliki : Panjang (m) x Lebar(m) .x..


12 Luas Pekarangan Rumah yang Anda Miliki : Panjang (m) x Lebar(m)
.x
13 Pendapatan yang diperoleh

...................Rp/Bulan

14 Apakah hujan menyebabkan banjir?


a. Iya, setiap turun hujan
b. Iya, sering banjir
c. Iya, kadang>kadang
d. Tidak menyebabkan banjir
Jika menyebabkan banjir, berapa lama genangan air tersebut hilang?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Frekuensi terjadinya banjir


a. > 7 kali/tahun
b. 5 - 7 kali/tahun
c. 3 - 4 kali/tahun
d. 1 - 2 kali/tahun
e. 0 kali/tahun
15 Apakah infrastruktur permukiman sudah ada di daerah anda?
i. Penyediaan air bersih
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
ii. Drainase
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
iii. Pengolahan air limbah Ipal
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
iv. MCK Umum
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
v. TPS/TPA
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
vi. Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja a. Sangat banyak b. Cukup banyak
vii. Rusun (permukiman)
a. Sangat banyak b. Cukup banyak
16 Apakah pengangkutan sampah di daerah Anda dilakukan secara teratur?
a. Sangat teratur

c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit

d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada

b. Cukup teratur
c. Kurang teratur
d. Tidak ada pengangkutan sampah
17 Bagaimana kondisi jalan dilingkungan permukiman anda ?
a. Aspal
b. Paving

c. Tanah

e. Beton

d. Pelantar / jembatan Kayu

18 Bagaimanakah kondisi drainase di lingkungan perumahan anda?


a. Baik / lancar
b. Macet /tersumbat
c. Sedang
19 Sumber air bersih
a. Langganan PDAM
b. Sumur

d. Sumur pompa

e. Dari kran umum

c. Dari sumur umum

f. Membeli dari tetangga

20 Apakah rumah saudara memiliki kamar mandi dan wc sendiri ?


a. Memiliki
b. Tidak memiliki
Jika tidak, dimanakah saudara mandi dan buang air ?
..................................................................................................
21 Apakah disekitar lingkungan anda memiliki tempat untuk membuang sampah?
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
Jika tidak, dimanakah masyarakat membuang sampah?
........................................................................................
22 Bagaimana kerapatan / kepadatan bangunan dilingkungan rumah saudara?
a. Sangat padat
b. Padat
c. Belum
d. Tidak padat / jarang-jarang
23 Bagaimana keteraturan bangunan dilingkungan rumah saudara?
a. 76% - 100% Bangunan Tidak Memiliki Keteraturan
b. 51% - 75% Bangunan Tidak Memiliki Keteraturan
c. 25% - 50% Bangunan Tidak Memiliki Keteraturan
24 Bagaimana status tanah rumah yang saudara huni ?
a. Hak milik
b. Hak pakai
c. Hak guna bangunan

.................................

e. Hak guna usaha


f. Tanah Negara
f. Lainnya ....................
25 Bagaimana status kepemilikan rumah saudara ?
a. Rumah sendiri
b. Kontrak
c. Sewa

d. Rumah orangtua

e. Rumah dinas
f. Lainnya, .......................

26 Apakah harapan anda Anda untuk pembangunan di linkungan anda ?

27 Apa potensi yang dapat dikembangkan ?