Identitas Surveyor
Paraf Surveyor
..
II
IDENTITAS RESPONDEN
(hasil wawancara surveyor dgn responden)
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
Nama Responden
Status Responden
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Jumlah Tanggungan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Lama menetap di Lokasi ?
Daerah Asal
..
Kepala Keluarga Anggota Keluarga (...)
Pria
Wanita
...
thn
..
org
..
..
..
1. Asli
2. Pendatang (...................................)
d. Posyandu:
9 Bagaimana rasio prasarana kesehatan lingkungan di wilayah Anda?
a. MCK
: unit
:. ... unit
...................Rp/Bulan
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
c. Sedikit
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
d. Belum ada
b. Cukup teratur
c. Kurang teratur
d. Tidak ada pengangkutan sampah
17 Bagaimana kondisi jalan dilingkungan permukiman anda ?
a. Aspal
b. Paving
c. Tanah
e. Beton
d. Sumur pompa
.................................
d. Rumah orangtua
e. Rumah dinas
f. Lainnya, .......................