RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

Dr. HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL BANDUNG

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161
Formulir UP subjek hewan

1.

2.

Peneliti Utama (lengkap dengan titel):

Keahlian/Spesialisasi :
Jabatan/kedudukan
:
Asal Instansi
:
Multisenter
:
ya
Tidak
______________________________________________________________________________
Judul Penelitian:

______________________________________________________________________________
a) Jenjang akademik yang ditempuh:
S.0/S.1
S.2/Spesialis S.3
Lainnya/..

3.
4.

b) Non akademik :
Sponsor
:
No. Protokol
:
Tanggal Protokol :
______________________________________________________________________________
Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan penganggung jawab/ahli hewan percobaan:
ya
Tidak
______________________________________________________________________________
Data hewan yang akan digunakan:
Spesies hewan:
Umur:
Jenis kelamin:

Jumlah:

Asal hewan:

______________________________________________________________________________
5.

Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan:

a.
Tujuan penelitian:
b.

Alasan menggunakan hewan dalam kajian penelitian ini (silahkan kemukakan review/literatur):

c.

Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan):

6.

d.

Lama penelitian:

e.

Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:

Ya
Tidak
Silahkan beri penjelasan:

f.

Cara hewan dimusnahkan:

______________________________________________________________________________
Peralatan dan obat-obat/anestesi yang akan digunakan terhadap hewan:
a.
Peralatan:
b.
C.

Obat penenang (anesthesia):

Nama obat:

Dosis:

Obat-obatan lainnya
Nama obat:

Dosis:

______________________________________________________________________________
7.

Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):

8.

______________________________________________________________________________
Lokasi dimana hewan akan ditempatkan:

9.

______________________________________________________________________________
Nama, alamat tim peneliti dan sponsor!
Nama

Alamat

Telp./Fax.

Peneliti Utama:

Ka. Bag/...:

Sponsor:

Promotor-Co/
Pembimbing/
Peneliti lain:

10.

______________________________________________________________________________
Alokasi dan rincian dana penelitian:

11.

______________________________________________________________________________
Klasifikasi penggunaan hewan percobaan:

12.

A
B
C
D
E
______________________________________________________________________________
Waktu penelitian direncanakan:
Mulai

selesai
Bandung,

Mengetahui,
Ka. Departemen

Peneliti Utama,

KATAGORI PENELITIAN YANG DIDASARKAN PADA MUATAN ETIK

PADA PENGGUNAAN HEWAN PERCOBAAN (JENIS NON MANUSIA)

Klasifikasi A:
Penelitian yang tidak melibatkan jenis/mahluk hidup kecuali
penggunaan jenis tumbuhan/tanaman, bakteri, amuba (binatang
bersel satu), atau jenis hewan yang tidak bertulang belakang

Penelitian
yang
berhubungan
dengan
biokimia,
tumbuhan/tanaman, bakteri, mikrobiologi, atau penelitian
mengenai hewan yang tidak bertulang belakang, kultur jaringan,
penelitian jaringan yang diperoleh dari hasil otopsi atau dari
rumah pemotongan hewan, penelitian atas telor yang ditetaskan,
penelitian hewan tak bertulang belakang yang memiliki sistem
syaraf dan reaksinya terhadap stimuli/rangsangan berbisa. Oleh
karena itu penelitian klasifikasi A ini harus pula diperlakukan
secara humane/etis.

Klasifikasi B:
Penelitian dengan menggunakan hewan bertulang belakang
yang sangat kecil kemungkinan menimbulkan
kegelisahan/rasa sakit atau bahkan sama sekali tidak
menimbulkan kegelisahan/rasa sakit pada hewan
percobaan tersebut

Hewan percobaan bertulang belakang yang dikandangkan

dalam pengawasan untuk tujuan penelitian; prosedur sederhana
seperti suntikan bahan biologis yang relatif tidak menimbulkan
rasa sakit (aman) dan pengambilan sampel darah; pengujian
fisik hewan percobaan; megadakan penelitian terhadap hewan
percobaan yang dianestesi dan tidak sadar kembali; jenis
perlakuan penghentian air minum/makanan hewan percobaan
untuk beberapa saat/beberapa jam; perlakuan metoda standar
eutanasia yang menyebabkan hewan percobaan tidak sadarkan
diri dalam waktu cepat, seperti anestesi dengan dosis berlebihan
atau pemenggalan kepala/decapitasi yang didahului dengan
pemberian obat penenang atau anestesi ringan.

Klasifikasi C:
Penelitian yang menimbulkan stress/tekanan atau rasa sakit
yang ringan (rasa sakit yang sesaat) pada jenis hewan
bertulang belakang

Pembuluh darah vena yang ditanam kateter dalam jangka waktu

lama pada hewan percobaan yang dianestesi; Penelitian
perilaku hewan percobaan dalam keadaan sadar; yang
menibulkan stres/tekanan jangka pendek tetapi terkendali;
Imunisasi pada hewan percobaan dengn menggunakan adjuvan
Freund; Tindakan pembedahan di bawah anestesi yang
menimbulkan efek kegelisahan/discomfort ringan paska
pembedahan.

Klasifikasi D:
Penelitian menggunakan hewan percobaan bertulang belakang
yang
dapat
menimbulkan
secara
nyata
tekanan/ketidaknyamanan atau rasa sakit yang tidak
dapat dihindarkan.

Induksi yang dilakukan secara sengaja dalam rangka menguji

efek suatu perlakuan yang berpengaruh terhadap tekanan
perilaku; prosedur pembedahan besar/utama dengan terlebih
dahulu hewan percobaan dianestesi, yang dapat mengakibatkan
ketidaknyamanan hewan percobaan pada paska pembedahan;
indiksi fisiologis atau anatomis yang akan menimbulkan rasa
sakit atau ketidaknyamanan; aplikasi rangsangan/stimulasi yang
berbahaya; perpanjangan waktu (sampai kepada beberapa jam
atau lebih) dalam rentang pengekangan fisik; prosedur yang
menghasailkan rasa sakit pada hewan percobaan dan tidak
menggunakan anestesia, misalnya pengujian toksisitas yang
mengharapkan hewan percobaan hingga mati; radiasi, suntikan
tertentu, dan tekanan yang menimbulkan rasa sakit mendekati
ambang batas toleransi rasa sakit. Klasifikasi D lebih
ditekankan pada peneliti bisa memahami sekaligus bertanggung
jawab terhadap persepsi rasa sakit sehingga ada upaya
meminimalisir atau menghilangkan efek rasa sakit yang luar
biasa.

Klasifikasi E:
Prosedur yang menimbuulkan rasa sakit yang amat sangat pada
kisaran hampir mendekati toleransi rasa sakit, pada titik
toleransi rasa sakit, atau melebihi toleransi rasa sakit pada
hewan percobaan yang tidak dianestesia, dan dalam
keadaan sadar.

Penggunaan relaxant otot atau obat-obatan puralitik seperti

misalnya succinyl choline dan lain sebagainya; perlakuan yang
menibulkan trauma pada hewan percobaan yang tidak
dianestesia;
mematikan
hewan
percobaan
dengan
menggunakan oven microwave; tekanan yang amat sangat
akibat perlakuan.