ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..

DENGAN GANGGUAN SISTEM ..

..
DI RUANG MARJAN ATAS RSU dr.SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
Tanggal

Jam

1. Identitas Klien
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Alamat

Pendidikan

Agama

Tanggal Masuk RS

NO CM

Diagnosa Medis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Pekerjaan

Alamat

Agama

Hubungan Dengan Klien :

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Sebelum Masuk RS

c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

f. Riwayat Imunisasi

g. Genogram

h. Riwayat tumbuh kembang

Berat badan:.kg
Tinggi badan: . cm
i. Riwayat Psikolosial
a) Anak tinggal bersamadi
b) Lingkungan berada di :
c) Rumah dekat dengan :
d) Tempat bermain
:
e) Kamar klien
:
f) Rumah ada tangga
:ya/tidak
g) Hubungan dengan anggota keluaga:
h) Hubungan dengan sebaya :
i) Pengasuh anak
:

j. Reaksi Hospitalisasi
a) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Alasan ibu membawa anak ke RS:
2. Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak : ( ) ya ( ) tidak
3. Perasaan orang tua saat ini :
4. Orangtua selalu brtkunjung ke RS:
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:
k. Riwayat Spiritual
support system dalam keluarga:
kegiatan keagamaan:
4. Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi Metabolik
No
Jenis
1
Pola makan
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet khusus
Makanan disukai
Kesulitan menelan
Nafsu makan
2
Pola minum
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Pantangan
Minuman yang di sukai

Sehat

Sakit

b. Eliminasi
No
1

Jenis

Sebelum Di Rawat

Selama Di Rawat

BAB
Frekuensi
Warna
Masalah
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Masalah

c. Pola Aktifitas Sehari-hari

No

Jenis

Sehat

Selama dirawat

0
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu

3 4

3 = Dibantu orang lain alat

4 = Tergantung/tidak mampu

2 = Dibantu orang lain

d. Pola Istirahat Tidur
No
Jenis
1. Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
2. Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan

Sebelum Masuk RS

Selama Dirawat

e. Personal Hygiene
No
1

2
3
4

Kondisi

SMRS

MRS

Mandi
a. Cara
b. Frekuensi
c. Alat Mandi
Cuci Rambut
a. Cara
b. Frekuensi
Gunting Kuku
a. Frekuensi
b. Cara
Gosok Gigi
a. Frekuensi
b. Cara

5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran

b. Tanda vital
TD

c. Head to toe
a) Kepala:

b) Leher:

c) Fungsi syaraf cranial :

I Olfaktorius

: Respon dan interpretasi bau ( + / - ),

Alat ukur :..................................................
Hasil
:...................................................
II Optikus
: Ketajaman visual dan lapang pandang (+/-),
Alat ukur :...............................................
Hasil
:...............................................
III Okulomotor
: Pergerakan mata ekstraokular, elevasi kelopak mata,
kontriksi pupil, bentuk lensa.
Alat ukur :....................................................
Hasil
:..................................................
IV Troklearis
: Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam,
Alat ukur :................................................
Hasil
:...................................................
V Trigeminalis
: Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, dan membran
mukosa oral serta pergerakan rahang untuk mengunyah,
Alat ukur :........... .......................................
Hasil
:...............................................
VI Abdusens
: Pergerakan mata ke lateral
Alat ukur :.....................................................
Hasil
:................................................
VII Fasialis
: Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah,
penutupan mata, pergerakan bibir saat bicara
Alat ukur :................................................
Hasil
:...................................................
VIII
Vestibulokoklear
:Pendengaran dan hasil
Alat ukur :................................................................
Hasil
:............................................................
IX Glassofaringeus : Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak faring,
sensasi dari gendang telinga dan saluran telinga, menelan dan otot otot
fonasi pada laring

X Vagus
karotis

Alat ukur :............................................... Hasil

:....................................................
: Sensasi dari faring, visera, badan karotis, dan sinus

Alat ukur :...............................................

Hasil
:....................................................
XI Assesorius Spinal : Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur :...................................................
Hasil
:................................................................
XII Hipoglossus
:Pergerakan lidah saat bicara, artikulasi suara, dan
menelan
Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur :.....................................................
Hasil
:................................................
d) Pemeriksaan dada, paru-paru dan jantung

e) Abdomen:

f) Genetalia:

g) Ekstremitas:

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Pemeriksaan Normal

b. Therapy
No

Obat yang diberikan

Cara

Waktu

Dosis

d. Rontgen

B. ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Problem

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. INTERVENSI
Tgl/Jam

No.Dp

Tujuan Dan Kriteria

Intervensi

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam

No. Dp

Implementasi

Respon

Paraf

F. EVALUASI
Tanggal

No Dp

Evaluasi

Paraf