Identitas

Nama
Umur
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No Tlp

: Ny. S
: 41 th
: Jl. Basuki Rahmat gg. 2A
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: 081330231080

Nama suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Tgl pemeriksaan & tgl MRS
pukul 17.20 WIB

: Tn. Sutikno
: 45 th
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: 05-02-2015

Anamnesa
Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam
RPS :
Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam
sejak 3 minggu yll. Darah banyak, terus- menerus dan
berwarna merah seperti darah haid. 1 hari pasien ganti
pembalut 3x-5x, tidak terdapat gumpalan atau jaringan.
Selain perdarahan pasien juga mengeluh nyeri perut kanan
dan kiri bagian bawah sejak 3 mgg yang lalu, dan seperti
ada yg mengganjal diperut. pasien kadang-kadang
mengeluh pusing dan agak lemas, pasien tidak mengeluh
mual dan muntah, nafsu makan berkurang.

Tidak ditemukan keputihan, tidak ada

nyeri saat setelah berhubungan.
penderita haid terakhir 16-01-2015.
pasien menggunakan KB Iud sejak
1 tahun yg lalu. tdk pernah kejang.
BAB & BAK normal & lancar.

 RPD : HT (-), DM (-),Asma (-), Alergi (-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun
Siklus
: 28 hari(teratur)
Lamanya : 5 hari
Banyaknya
: 3-4x ganti pembalut/hari
Nyeri Haid : (+) kadang-kadang diawal haid
HPHT
: 16-01-2014
Riwayat Pernikahan:
Pernikahan
: pertama
Menikah : 28 tahun
Lamanya : 13 tahun

 Riwayat KB : (+) IUD 1 tahun - sekarang

Riwayat Persalinan:
Hamil 1: normal pd UK 36-37 minggu, BBL
2600 gr, PB 43 cm, laki-laki, lahir di RS, usia
skrg 13 tahun
Hamil 2: normal pd UK 37-38 mgg, BBL 3000
gr, PB 45 cm, perempuan, ditolong
dokter,usia sekarang 11 tahun.
Hamil 3 : normal pd UK 37-38 mgg, BBL
3000 gr, PB 46 cm, laki-laki, ditolong bidan
usia sekarang 9 tahun

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
KU
:baik
Kesadaran:compos mentis
GCS
:4-5-6
Gizi
:Lebih
TB
:152 cm
BB
: 52 kg
TTV :Nadi
: 82x/menit
Tensi
: 110/ 90 mmhg
RR
: 19x/menit
Suhu
: 36,5C (Axillae)

STATUS INTERNA
Kepala/ Leher : A/I/C/D : -/-/-/ Thorax : Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Rh : -/-,Wh : -/ Abdomen :
Inspeksi : perut tdk membesar, simetris
Auskultasi : Bu (+) dbN.
Perkusi : Meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)

 EKSTREMITAS
1. Akral Hangat
+

2. Edema
-

STATUS OBSTETRI
Kepala/Leher: Conjungtivitis anemis -/ Thorax
: Mamae tdk membesar,tegak
Hiperpigmentasi areola mamae
+/+
Abdomen
: I : Perut membesar (-)
Striae gravidae lividae (-)
Linea nigra (-)
Bekas operasi (-) SC

 Palpasi
Leopold I : (-)
Leopold II : (-)
Leopold III
: (-)
Leopold IV
: (-)
Auskultasi
Djj : (-)

 Bimanual
- Vagina : normal, massa (-), darah (-),
pembengkakan (-)
- Forniks : normal, massa (-)
- Serviks : kenyal, tertutup, nyeri goyang (-),
licin, fluksus (+), tidak berdungkul
- Korpus uteri : normal

Diagnosa Kerja
Ny.S (41 th) P3003 Ab000 dengan DUB
Differential Diagnostic
AUB

Planning diagnosis dan Terapi

Planning Diagnosis
MRS, cek DL, PPT, USG
Planning terapi
Medikamentosa
: analgetic
Non-medikamentosa : bedrest, observasi ttv
dan
ku

TERIMA
KASIH